علی پسری ۶ ساله است که برخلاف همسنوسالهایش توانایی درست و کامل حرف زدن را ندارد و حتی قادر نیست با حرکات و حالات صورت با دیگران ارتباط برقرار کند. او در انجام بسیاری از رفتارهای اجتماعی با دیگران متفاوت است. بهطور مثال نمیتواند برای مدت طولانی به چشمان شما نگاه بکند و تماس چشمی کمی با شما دارد. همچنین بیشتر اوقات تنهایی را به بازی کردن با سایر کودکان ترجیح میدهد و مهارتهای لازم برای بازی یا شروع آن را ندارد. مادر علی میگوید که او برخلاف کودکان دیگر نسبت به غریبهها اضطرابی نشان نمیدهد و حتی زمانی که مادرش از او دور میشود و یا در مکانی ناآشنا تنها میگذاردش احساس نارضایتی ندارد و بیقراری نمیکند. علایق و فعالیتهای علی بسیار متفاوت هستند. بهطور مثال بازی موردعلاقه او ردیف کردن تعدادی ماشین در یک خط است و زمانی که مادرش از او میخواهد بازی دیگری بکند و یا ماشینهایش را میگیرد تا با اسباببازیهای جدیدش بازی کند او بسیار عصبانی میشود و تا زمانی که ماشینهایش را برنگردانند به جیغ کشیدن ادامه میدهد.
درمانگر علی میگوید او مبتلابه اختلال اتیسم است.
شناخت اختلالات طیف اتیسم
اختلالات طیف اتیسم یکی از پیچیدهترین و بحثبرانگیزترین اختلالهای روانپزشکی است. اختلالات طیف اتیسم مجموعهای از اختلالات روانپزشکی در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان است که با نقص در سه حوزهٔ اساسی رفتارهای اجتماعی، ارتباط کلامی و غیرکلامی و فعالیتها و علایق همراه است. افزون بر این موارد، ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی آماری بیماریهای روانی مشکلات حسی اختلالات طیف اتیسم را بهعنوان یکی دیگر از شاخصهای جدید در تشخیص این اختلال معرفی میکند.
یکی از شکلهای معمولاً شدید ابتلا به این علائم، اختلال اوتیستیک است که تقریباً از هر دههزار کودک، ۱۵-۱۰ نفر به آن مبتلا میشوند. از آنجایی که اتیسم در حوزههای مختلف تکاملی کودک تأثیر دارد، معمولاً قبل از ۳۰ ماهگی علائم خود را آشکار میسازد. یکی از مشخصترین علائم اتیسم، ضعف کودک در برقراری ارتباط و صحبت کردن است و اکثر والدین با مشاهدهٔ این مشکلات تکلمی، برای اولین بار جهت تشخیص و درمان به پزشکان مراجعه میکنند. بروز اتیسم در پسران نسبت به دختران سه برابر است. علتشناسی دقیق این اختلال هنوز شناختهنشده است، اما آخرین تحقیقات علمی نشان میدهد که در قسمتهایی از مغز که مسئول عمل کردهای مربوط به درک و تولید زبان و برقراری رفتارها و روابط اجتماعی هستند، اختلال کارکردی وجود دارد. باید توجه داشت که افراد مبتلا در بخشهای مختلفی از این طیف قرار دارند و ممکن است علائم و مشکلات متفاوتی داشته باشند و به درجات متفاوتی در حوزههای نامبرده نقصان و اشکالدارند.
علائم
این کودکان در سه جنبهٔ رفتارهای اجتماعی، ارتباطی و علایق و فعالیتها مشکلدارند.
1- رفتارهای اجتماعی:
اختلال در مهارتهای اجتماعی اغلب نخستین ویژگی قابلمشاهده و قابلشناسایی در اختلالات طیف اتیسم است. تقریباً تمام افراد دارای اتیسم این نارسایی را نشان میدهند. فعالیتهای اجتماعی این کودکان متناسب باهم سن و سالان آنان نیست و درک مناسبی از رفتارهای غیرکلامی (رفتارهای غیرکلامی به دستهای از رفتارها گفته میشود که بهوسیلهٔ آنها انتقال پیام، بیشتر از طریق نگاه کردن، حالتهای صورت، حرکات دستوپا و شکل دادن به بدن صورت میگیرد) ندارند. نارسایی اجتماعی در سنین بسیار پایین و حتی پیش از یکسالگی خود را نشان میدهند بهگونهای که پژوهشگران گزارش میکنند نوزادان مبتلابه اختلالات طیف اتیسم در مقابله با گروه کنترل در سن ۱۲ ماهگی، به لحاظ برقراری تماس چشمی، بروز واکنش به صدا کردن نامشان و لبخند اجتماعی قابلتمایز هستند. این اختلالات در مورد نوزادان دارای اتیسم بزرگتر نیز دیده میشود و آنها قادر به دنبال کردن افراد بهصورت چشمی نیستند.
از دیگر علائم این کودکان معمولاً:
- تماس چشمی کمی دارند.
- مهارتهای بازی یا شروع آن را ندارند.
- توانایی دوستیابی و برقراری رابطه دوستانه و عاطفی با دیگران و حتی با پدر و مادر خو را ندارند.
- نسبت به سایرین بیتفاوت هستند و تنهایی را ترجیح میدهند.
- مفهوم و معنای حالتهای صورت و یا حرکتهایی که معنی خاص دارند را متوجه نمیشوند. (بهطور مثال به دست تکان دادن و خداحافظی کردن پاسخ نشان نمیدهند).
- بسیاری از آنها اضطراب و نارضایتی نسبت به جدایی از مراقب و یا حضور غریبهها نشان نمیدهند. آنان ممکن است نسبت به سایرین علاقهٔ بیشازحد یا کمتر از حد معمول نشان دهند، بهصورت که رفتارهایی مبنی بر وابستگی شدید یا بیتفاوتی نسبت به اطرافیان از آنها سر بزند.
2- مهارتهای ارتباطی
اختلال در مهارتهای ارتباطی به هردو صورت کلامی و غیرکلامی دومین جنبه از نقایص سهگانه اختلالات اتیسم را تشکیل میدهد. برخی از پژوهشگران در پژوهشهای خود جنبهای از اختلال ارتباطی افراد دارای اتیسم را آشکار ساختند، برای مثال میلر (۲۰۱۰)، گزارش میکند مشکلات این افراد در مهارتهای ارتباطی شامل:
- اختلال در گفتار و درک زبان
- مشکل در تفسیر و فهم دیگران (بهصورت کلامی و غیرکلامی)
- اشکال در درک و کاربرد قوانین اجتماعی مربوط به ارتباط مانند رعایت نوبت
- اشکال در ارتباط کارکردی
کودک مبتلابه طیف اتیسم در کمیت و کیفیت گفتار مشکل دارد؛ بهعبارتدیگر، گفتار این کودکان نهتنها معمولاً با تأخیر همراه است بلکه چگونگی کاربرد کلمات و جملات آنها نیز نامناسب و غیرطبیعی است. تقریباً ۴۰ درصد این کودکان نمیتوانند صحبت کنند و قادر نیستند از حرکات یا حالتهای صورت و بدن برای برقراری ارتباط استفاده کنند. کودک مبتلابه طیف اتیسم ممکن است در دوره نوزادی کاملاً ساکت باشد و یا آواسازی و گریه مناسبی نداشته باشد.
اختلالات کلامی در کودکان مبتلابه طیف اتیسم میتوانند شامل موارد زیر باشند:
- بهکاربردن نادرست ضمایر (به جای اینکه بگوید من آب میخواهم میگوید او آب میخواهد).
- ناهنجاری در بیان کلامی و غان و غون کردن در نوزادی ازنظر شدت صوت و تن، زیری و بمی و ریتم (مثلاً هنگام حرف زدن بسیار یکنواخت سخن میگوید و تغییری در زیری و بمی صدایش نمیتواند بدهد).
- تکرار طوطیوار جملات و یا کلمات (مثلاً در جواب اینکه اسمت چیست به جای گفتن اسمش سؤال شما را تکرار میکند).
- تفسیر نادرست و درک نکردن سخنان دیگران
- فراموش کردن و واپسروی در کلماتی که پیشتر آموخته بودند.
- اشکال در درک مفاهیم انتزاعی مانند خطر، عدالت
- مغایرت بین زبان درکی و بیانی (ممکن است بدون درک و فهمیدن معنی واژگان از روی حفظ و یا عادت واژگان را به کار ببرد).
3- فعالیتها و علایق
بهطورکلی دامنه محدود فعالیتها و علایق این افراد را میتوان بهصورت زیر خلاصه کرد:
- ناتوانی در بازیهای تخیلی. البته برخی از این کودکان دامنه محدودی از فعالیتهای تخیلی را دارا هستند، ولی این فعالیتها را بهصورت تکراری و انعطافناپذیر انجام میدهند (بهطور مثال عیناً از برنامه تلویزیونی الگو میگیرند).
- مشکل در درک مکالمات اجتماعی، ادبیات (بهویژه داستانهای تخیلی) و شوخیها.
- گرایش به توجه به جزئیات ظریف در محیط بهجای درک معنای کلی.
- الگوهای حرکتی تکراری و کلیشهای
کودکان مبتلابه طیف اتیسم از جهات زیادی به یکدیگر شباهت دارند. آنها در بعضی حوزههای رشد پیشرفت دارند و در بعضی دیگر دچار ضعف هستند. ولی هر کودک متفاوت و منحصربهفرد است و این خرده مهارتها در همه آنها یکسان نیست. هرچند وجود تکتک این علائم برای تشخیص اتیستیک بودن یک کودک کافی نیست، اما هرکدام از آنها میتوانند بخشی از این اختلال باشند و درنهایت اگر این خصوصیات بهاندازه کافی وجود داشته باشند، برای تشخیص کودک اتیسم مطرح میگردد.
لازم به ذکر است که تشخیص اختلالاتی همچون طیف اتیسم حتماً باید توسط درمانگر آگاه انجام شود و ما نمیتوانیم تنها با دیدن برخی علائم در افراد به آنها برچسب اتیستیک بزنیم.
ده نکته کلیدی برای برقراری ارتباط با کودک دارای اختلال اتیسم
- در سطح کودک بایستید:
سعی کنید بهگونهای بایستید که بین صورت شما و کودک فاصله زیادی نباشد و بتواند صورت شما را کامل ببیند و بتوانید به چشمان او نگاه کنید. حتی ممکن است لازم باشد بدن خودتان یا کودک را به سمت همدیگر بچرخانید.
- توجه کودک را جلب کنید:
شما باید از تمام چیزهایی که در اطراف کودک است جالبتر باشید.
- به کودک نزدیک بشوید. برخی کودکان تا فاصله کمی از آنها نداشته باشید به شما پاسخ نمیدهند؛ اما باید توجه بکنید که برخی از کودکان اگر از به حدی بیشتر بهشان نزدیک بشوید سعی میکنند بیشتر از شما فاصله بگیرند. پس با مشاهده دقیق میتوانید فاصله مناسب را پیدا کنید.
- خودتان را در میدان دید کودک قرار دهید. اگر کودک سرش را از شما برگرداند، سر او را به سمت صورت خودتان برگردانید یا حتی منطقیتر آن است که صورت خودتان را در میدان دید او قرار بدهید.
- سرزنده و بانشاط باشید. در استفاده از حرکات صورت و بدن اغراق کنید. همچنین بلندی، سرعت و آهنگ صدایتان را تغییر دهید تا کودک توجه بیشتری به شما بکند.
- از حمایتکنندههای بینایی استفاده کنید؛ مثلاً از شیء یا تصویر چیزی که دارید از آن صحبت میکنید استفاده کنید. وسیله کمکی را در میدان دید کودک قرار بدهید و آنقدر آن را تکان بدهید تا مطمئن شوید آن را کاملاً دیده است. سعی کنید وسیله کمکی را در مقابل یا نزدیک صورت و یا دهانتان بگیرید تا کودک بتواند هردو آنها را ببیند.
- کودک را برای موضوع صحبت آماده کنید.
ممکن است زمانی طول بکشد تا کودک به شما توجه بکند. خیلی از مواقع کودک در این مهارت توانایی کمی دارد پس اگر سریع شروع به ارتباط برقرار کردن کنید ممکن است برخی اطلاعات مهم را از دست بدهد. بهمنظور آمادگی بیشتر کودک میتوانید از برخی کدهای کلامی برای راهنمایی او استفاده کنید. برای این کار میتوانید از عبارات زیر استفاده کنید:
- سعی کنید نام کودک را بگویید
- نگاه کن
- گوش کن
- بله
- آماده باش.
- وقتی مطمئن نیستید که کودک به شما توجه میکند یا نه حرکات را با کدهای کلامی همراه کنید؛ مثلاً هنگامیکه صورت کودک را به سمت خود میچرخانید به او بگویید به من نگاه کن.
- وقتی میخواهید موضوع صحبت را عوض کنید از حمایتکنندههای بینایی استفاده کنید تا کودک بتواند مسیر تفکر خود را از روی یک موضوع بر موضوع دیگری تغییر دهد.
- استفاده معنیدار از حرکات و زبان بدن:
حرکات و زبان بدن برای روشن کردن هدف ارتباط بسیار مهم هستند و به کودک کوک میکنند تا بتواند به آنچه شما میگویید توجه و آن را درک کند. میزان مؤثر بودن این شیوه به روشی بستگی دارد که شما از آن استفاده میکنید. اینکه موقع حرف زدن تنها دستانتان را تکان بدهید مسلماً موجب بهبود ارتباط شما نمیشود. همچنین انجام حرکات سریعی که هیچ ربطی به موضوع ارتباط ندارد میتواند باعث از دست رفتن پیام شود. حرکات هدفمند میتواند ارتباط شما را مؤثرتر کند.
- در انجام حرکات اغراق کنید. انجام دادن حرکات اغراقآمیز میتواند باعث جلبتوجه کودک شود.
- از حرکات بدن به شیوهای آرام و غلیظ استفاده کنید. برای تاثیرکذاری بیشتر مکث کنید. وقتی سرتان را تکان میدهید مدت زمان تکان دادن را زیاد کنید. وقتی با صورتتان شکلک درمیآورید آن را زمان بیشتری در صورتتان حفظ کنید.
- اگر اشاره میکنید، آن اشاره را مدتزمان طولانیتری نگهدارید. در وضعیت ایجادشده بمانید. کودک ممکن است بهآسانی نتواند به اشارات سریع یا گذرا توجه کند. به یاد داشته باشید که یک اشاره مناسب میتواند نگاه هر دو شما را به یکچیز معطوف کند ودر نتیجه میزان موفقیت در برقراری ارتباط بالا برود.
- به یاد داشته باشید که ارتباط، فقط گفتار نیست. دستها، صورت و بدن شما اجزای بسیار مهمی در برقراری ارتباط میباشند.
- با استفاده از حمایتکنندههای بینایی، ارتباط را تسهیل کنید.
به یاد داشته باشید که حمایتکنندههای بینایی تنها به تصاویر محدود نمیشوند. تصاویر، بدن شما و بهطورکلی وسایل، افراد، تلویزیون، پیامهای نوشتاری، تقویمها و هر چیز دیگری که شما میبینید ابزارهای بینایی هستند.
- با سرعت کم و واضح صحبت کنید
منمن کردن، تپق زدن، از خاطر بردن و به میان آوردن اطلاعات غیر متوالی، از اول شروع کردن در گفتار افراد بسیار رایج است. بعضی مواقع افراد جملهای را آغاز میکنند و پیش از تکمیل آن جمله بعدی را میگویند سپس جمله اول را تکمیل میکنند. کودکی که مشکل ارتباطی دارد این گسیختگی را نمیتواند دنبال کند. بهعلاوه پردازش زبان در این کودکان بسیار کندتر از سایرین است درنتیجه اگر ما خیلی تند صحبت کنیم برای کودک همانند آن است که یک نوار بسیار تند و بیمعنی را گذاشتهایم و او معنی آن را نمیتواند بفهمد. کم کردن سرعت حرف زدن میتواند تا حد بسیار زیادی ارتباط را بهبود بدهد. سرعت حرف زدنتان را به حدی کم کنید که حتی به نظر خندهدار برسد. در این صورت شاید کودک بهتر بتواند معنی حرفهای شما را بفهمد.
- صحبتهای خود را محدود کنید
صحبت کردن بیشتر بهتر نیست! به ما یاد دادهاند صحبت کردن بیشتر سبب درک بیشتر کودکان است ولی این گفته صحت چندانی ندارد. عبارات چندکلمهای و کوتاه از عبارات بلند میتوانند بهتر و قابلفهمتر باشند. شما میتوانید به نوع حرف زدن کودکتان توجه کنید اگر از عبارات کوتاه و تککلمهای استفاده میکرد پس این عبارات را بهتر درک میکند.
- در تعامل با کودکان «زمان انتظار» را وارد کنید
هنگامیکه از کودک سؤالی میپرسید و یا از او میخواهید که کاری انجام بدهد، چند لحظه صبر کنید و به او این فرصت را بدهید تا اطلاعات را پردازش بکند. اغلب بزرگسالان بهاشتباه در چنین زمانی درخواست خود را دوباره تکرار میکنند و یا در انجام کار و پاسخ دادن به کودک کمک میکنند.
- وقتی از کودک سؤال میپرسید تا پنج، ده و یا بیشتر بشمارید و تخمین بزنید که حدوداً چقدر زمان میبرد تا کودک به درخواست شما پاسخ بدهد. این زمان، «زمان انتظار» شما خواهد بود.
- مشتاقانه منتظر جواب او باشید. این بدان معناست که با اشتیاق به کودک نگاه کنید و نگذارید که حواستان پرت چیزهای دیگر بشود.
- وقتی منتظرید تماس چشمیتان با کودک را حفظ کنید و بدانید در این زمان برای جلبتوجه کودک باید چهکاری انجام بدهید بهطور مثال اگر لازم است شکل و یا وسیلهای را به او نشان بدهید و یا خودتان را در میدان دید او قرار بدهید.
- از کودک بخواهید تا درخواست شما را دوباره تکرار کند. این کار همیشه مؤثر نیست ولی گاهی اوقات به بچه کمک میکند که اطلاعات را بهتر پردازش بکند.
- زمانی که باید درخواست خود را دوباره تکرار بکنید بشناسید. توجه داشته باشید که این شناخت تنها با دانستن درست زمان انتظار رخ میدهد. پس هنگامیکه زمان انتظار تمام شد و کودک پاسخی نداد و یا اشتباه جوابتان را داد، آنوقت باید درخواستتان را مجدداً تکرار کنید.
- کودک را راهنمایی کنید تا پاسخ لازم را بدهد.
بعدازاینکه منتظر ماندید و کودک نتوانست به تنهای پاسخی به شما بدهد، آنگاه میتوانید مداخله کنید و راهنماییهای خیلی ظریف و ریزی بکنید، مانند آنچه در زیر گفتهشده:
راهنماییهای فیزیکی
- حرکت دادن شیء (بهطور مثال وقتی به او میگویید که بنشیند، صندلی راکمی جلو بکشید).
- به مکانی که کودک باید نگاه کند اشارهکنید.
- سرش را با ملایمت بچرخانید.
- دستش را به نرمی بگیرید و به سمت کاری که باید انجام بدهد راهنمایی کنید.
- عکس یا تصویری که بتواند به شروع کار او کمک کند در اختیارش قرار دهید.
راهنماییهایی برای بهبود پاسخهای شفاهی
- همان حرکتی که کودک باید با دهانش انجام دهد شما با دهان انجام دهید.
- اولین صدای کلمه را بگویید
- جمله را آغاز کنید و سپس به او بگویید که انتظار دارید آن را کامل کند و یا تنها جای یک کلمه را خالی بگذارید و از او بخواهید که آن کلمه را پر کند.
- شیء یا عکس را به کودک نشان بدهید تا به او کمک کنید که کلمه درست موردنظر را بیابد.
درنهایت این نکته را از یاد نبرید که شما باید ابتدا به مقدار کافی صبر کنید و نباید راهنماییتان را سریع ارائه بدهید.
- تا وقتیکه به پاسخ دلخواه نرسیدهاید، به ارتباط خود ادامه دهید.
- خطاها را بهسرعت تصحیح کنید. وقت بگذارید تا به کودک اشتباهش را بگویید یا نشان دهید.
- در صورت لزوم، نحوه ارتباطتان با کودک را تصحیح کنید؛ مثلاً اگر فهمیدید که از عبارات بلندی استفاده میکنید که کودک توانایی درک آنها را ندارد، سعی کنید از عبارات کوتاه استفاده کنید؛ و یا بهسرعت حرف زدنتان توجه ویژهای داشته باشید و اگر سریع حرف میزنید حتماً سرعت حرف زدنتان را کاهش دهید.
- از آن دسته حمایتکنندههای بینایی که سبب موفقیت بیشتر شما میشوند استفاده کنید.
- ارتباطتان را طوری تمام کنید که هر دو شما احساس خوبی داشته باشید؛ مثلاً یک لبخند یا حرکت تشویقی میتواند به کودک احساس موفقیت بدهد.
توجه داشته باشید که تغییر نوع ارتباط کار سادهای نیست و ممکن است که شما در ابتدا مشکلات بسیاری داشته باشید اما به خاطر بسپارید که احتمالاً این راهکارهای برای کودک دلبندتان بسیار مؤثر است.
ارتباط و درمان کودکان دارای اختلال طیف اتیسم بسیار زیاد هستند و کتابها و مقالات بسیاری را به خود اختصاص میدهند که ما در اینجا بخش کوچکی از آن را آوردیم. به یاد داشته باشید که درمان و تشخیص اختلالاتی همچون اختلالات طیف اتیسم وظیفه یک درمانگر توانمند و ماهر است و شما نمیتوانید بهتنهایی از پس این مشکل کودکتان بربیایید. هرچند تمرینها و رفتار شما نقش کلیدی و حیاتی در کنار توصیههای درمانگرتان دارد.
منابع
- شهریور، زهرا (۱۳۹۱). نکتههای آموزشی برای والدین کودکان مبتلا به اختلالات طیف اتیسم، قطره، تهران.
- بیات، محمدرضا (۱۳۹۵). مقایسه اثربخشی آموزشی تحلیل رفتار کاربردی، بازیدرمانی مبتنی بر فلورتایم و ترکیب این دو بر بهبود مهارتهای ارتباطی و اجتماعی کودکان دارای اختلالات طیف اتیسم شهر اندیمشک، پایان نامه دکتری، دانشگاه شهید چمران، اهواز.