علی‌رغم موفقیت بی‌چون‌وچرای رویکرد درمانی شناختی-رفتاری (CBT) در درمان بسیاری از اختلالات روانی، اثربخشی این رویکرد، در درمان برخی از بیماران مانند افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (BPD) و افسردگی مزمن (CD)، محدود بوده است (کریستون و همکاران، ۲۰۱۴).

این محدودیت‌ها باعث به وجود آمدن موج سومی از درمان‌های شناختی- رفتاری و گسترش راهبردهای جدیدی مانند رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT؛ لینهان، ۱۹۹۳) و یا طرحواره درمانی (ST؛ یانگ، ۱۹۹۴) برای درمان اختلال شخصیت مرزی (BPD) و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP؛ مک کالوف، ۲۰۰۰) برای درمان افسردگی مزمن (CD) شد. این رویکردهای درمانی موج سوم ممکن است به‌عنوان روش‌های پیشرفته‌ی درمان شناختی رفتاری (CBT) شناخته شوند که بیشتر بر روی هیجانات و تنظیم آن‌ها و همچنین رابطه درمانی متمرکزند (کاهل و همکاران، ۲۰۱۲). یکی از جنبه‌های کلیدی و اصلی رابطه درمانی که در این زمینه بسیار مهم به نظر می‌رسد، خودافشایی توسط درمانگر است.

به‌طورکلی خودافشایی درمانگر شامل هر سخنی است که چیزی شخصی و خصوصی را در برداشته باشد (هیل و ناکس، ۲۰۰۲)؛ که می‌تواند برای اهداف مختلفی مانند تقویت اعتماد متقابل و صحت و درستی واکنش‌های بیمار (از قبیل ابراز احساساتش) کاربرد داشته باشد. اگرچه خودافشایی در حدود ۹۰ درصد از درمانگران به‌کاربرده می‌شود، (ادوارد و مرداک، ۱۹۹۴)، اما جنبه‌های خاصی از خودافشایی (شکل، تناوب، هدف، نقطه زمان) برخلاف زمینه‌های نظری آن بسیار کم موردتوجه قرارگرفته‌اند (هنرتی و لویت، ۲۰۱۰).

محققان در دو آزمایش تصادفی کنترل‌شده (RCT)، اثربخشی خودافشایی درمانی را به‌صورت تجربی موردبررسی قرار دادند و دریافتند بیمارانی که روان‌درمانی را با درجه بالایی از خودافشایی درمانگر تجربه کردند، نسبت به آن دسته از بیمارانی که از خودافشایی درمانگر بهره‌مند نشدند، علائم اضطرابی کمتری را از خود نشان دادند و علاقه بیشتری نسبت به درمانگر خود داشتند (بارت و برمن، ۲۰۰۱؛ بیمن و شهر، ۲۰۱۶).

از دیدگاه بیماران، خودافشایی درمانگر باعث می‌شود که او صداقت و اصالت و انسانیت بیشتری داشته باشد؛ که این به‌نوبه‌ی خود موجب تقویت اتحاد درمانی می‌شود (ناکس و همکاران، ۱۹۹۷). بااین‌حال، مقاله‌ حاضر باهدف تعریفی دقیق‌تر از خودافشایی، به ارائه‌ی بازخورد در مورد تأثیرات بین فردی رفتار بیمار بر درمانگر می‌پردازد. با توجه به زیرمجموعه‌های مختلفی از خودافشایی که توسط ناکس و هیل (۲۰۰۳) ارائه شد، این تعریف به “خودافشایی در لحظه” اشاره دارد که برای ساخت یک روش منظم در برخی از درمان‌های شناختی-رفتاری موج سوم (مانند رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرحواره درمانی و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی رفتاری) نیز کاربرد دارد. به‌خصوص در درمان بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت،که مشکلات بین فردی در آن‌ها یک ویژگی تعریف‌شده است، این شکل از خودافشایی، در تعامل بین درمانگر و بیمار عنصری کلیدی به‌حساب می‌آید؛ زیرا در یک رابطه‌ی درمانی، بیمار به‌احتمال‌زیاد با همان مشکلاتی روبرو می‌شود که در زندگیش با دیگر افراد دارد (ناکس و هیل، ۲۰۰۳).

فراتر از هدف کلی تقویت اتحاد درمانی، این نوع از خودافشایی به طور خاص به تعامل بین بیمار و درمانگر اشاره دارد. این روش با آن دسته از روش‌های ذهن آگاهانه و تمرکز محوری که در درمان‌های موج سوم به کار می‌رود، مانند “درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)” ( هایس و همکاران، ۱۹۹۹) و یا “درمان فراشناختی” (MCT) (ولز، ۱۹۹۴)، مغایرت دارد. همچنین باید گفت که در اینجا اتحاد درمانی از اهمیت بالایی برخوردار است (ویلارداگا و هایس، ۲۰۰۹). که این اتحاد درمانی مبنایی است برای کمک به بیماران در جهت غلبه بر افکار و احساسات منفیشان که با استفاده از راهکارهایی مانند استعاره‌ها، تضادها و تمرینات تجربی، صورت می‌گیرد. اگرچه این راهبردها به خودی خود درصدد تمرکز بر روی روابط بیمار و درمانگر نیستند، اما ما برای نمونه در ادامه این بحث از سه رویکرد “رفتاردرمانی دیالکتیکی” ، “طرحواره درمانی” و ” سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری “، برای درک بهتر مفهوم خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی استفاده می‌کنیم.

توجه داشته باشید که تمرکز بر روی این سه درمان موج سومی به منظور فراگیر و جامع بودن آن‌ها نیست. درمان‌های دیگری نیز وجود دارند که تا حدی از خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی استفاده می‌کنند، اما ما در اینجا فقط بر روی آن دسته از روان‌درمانی‌هایی تمرکز می‌کنیم که در نظر ما توصیفات واضح‌تر و مستقیم تری از پدیده‌ها دارند و برای بررسی مشکلات بین فردی بیمار از خودافشایی استفاده می‌کنند. اگرچه شواهد تجربی مستقیمی در حال حاضر برای اثربخشی خودافشایی در میان این راهبردها وجود ندارد؛ اما به نظر می‌رسد که خودافشایی به‌عنوان عاملی مهم در کیفیت اتحاد درمانی در این فنون به شمار می‌آید (ناکس و همکاران، ۱۹۹۷؛ ناکس و هیل، ۲۰۰۳). ما آن دسته از مطالعات مروری را بررسی خواهیم کرد که در آن‌ها اتحاد درمانی را اندازه‌گیری کرده و به نقش خودافشایی در درمان اشاره‌کرده باشند و در آخر در مورد فرصت‌ها و چالش‌های استفاده از خودافشایی بحث خواهیم کرد و سوالاتی که باید در تحقیقات آینده مورد توجه قرار گیرند را برجسته خواهیم نمود.

خودافشایی در رفتاردرمانی دیالکتیک (Dialectical Behavioral Therapy):

رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT)، در اصل به‌عنوان راهبردی مشخص برای بررسی و حل مشکل مختل شدن مداوم رابطه درمانی در بیماران مبتلابه اختلال شخصیت مرزی در درمان شناختی-رفتاری کلاسیک (CBT) بنانهاده شد (لینهان، ۱۹۹۳). یکی از عناصر مهم و کاربردی در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی، اتحاد (پیمان) درمانی است (لینهان، ۱۹۹۳؛ بارنیکت و همکاران، ۲۰۱۲). پایه اصلی این نظریه به تعریف قدیمی “دیالکتیک” (که این اصطلاح از دیدگاه هگل گرفته‌شده است)، بازمی‌گردد که بر دو جنبه استوار است: پذیرش و تغییر.

در این نظریه، دیالکتیک در ایجاد رابطه بین بیمار و درمانگر و تشکیل اتحاد درمانی نقش دارد. بنابراین رابطه درمانی ازلحاظ دیالکتیکی، به‌عنوان اثری متقابل و پایدار بین پذیرش و تغییر با برقراری نوعی ارتباط با بیمار شناخته می‌شود؛ که در آن درمانگر در حین پذیرا بودن نسبت به بیمار، هم‌زمان نیز او را به سمت تغییر سوق می‌دهد. بنابراین رفتاردرمانی دیالکتیکی به راهبردهایی اشاره دارد که بر پذیرش و یا تغییر تمرکز می‌کنند. خودافشایی جنبه‌ای مهم از اتحاد درمانی در رفتاردرمانی دیالکتیکی محسوب می‌شود؛ که می‌تواند دو حالت داشته باشد مانند: خودافشایی توسط اطلاعات شخصی درمانگر (مانند تجارب گذشته، فعالیت‌های حرفه‌ای، وضعیت خانوادگی) و خودافشایی لحظه‌ای توسط واکنش‌های عاطفی درمانگر به بیمار در رابطه‌ی درمانی.

همان‌طور که ما بر خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی برای حل مشکلات بین فردی تمرکز داریم، عناصر مربوط به رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی را نیز برجسته می‌سازیم. راهبردهای پذیرش شامل: “فنون اعتباربخشی”، “پیشنهادات انعطاف‌پذیر درمانی” (به‌عنوان‌مثال، تماس تلفنی) و مهم‌تر از آن “خودافشایی توسط درمانگر” (مانند: “من واقعاً دوست دارم با شما کارکنم”)، می‌باشند. راهبردهای تغییر علاوه بر اینکه شامل “استفاده از مهارت‌ها و تجزیه‌وتحلیل رفتاری” می‌باشد، “نوعی سبک ارتباطی مقابله ایست (مواجهه‌ای)” که هدف آن تعدیل افکار و باورهای افراطی و ناکارآمد و اتخاذ دیدگاه‌های متفاوت است که شامل خودافشایی توسط درمانگر نیز می‌باشد (“اینکه هرروز به من زنگ بزنی، ممکنه باعث بشه به دردسر بیفتم که این خیلی ناراحتم می‌کنه چون دوست دارم به حمایتم با تماس تلفنی به تو ادامه بدم”).

بنابراین خودافشایی قسمت مهمی از رابطه دیالکتیکی بین بیمار و درمانگر است که می‌تواند هم از راهبرد پذیرش و هم از راهبرد تغییر پشتیبانی کند. خطری که ذاتاً این رویکرد را تهدید می‌کند، عدم تعادل بالقوه بین دو راهبرد پذیرش و تغییر است که ممکن است به‌نوبه خود سبب تشدید اختلالات عاطفی بیمار شود. در چارچوب رویکرد درمانی دیالکتیکی لازم است که از خودافشایی با تأکید بر حفظ مرزهای شخصی درمانگر (از قبیل افشای ضعف‌های شخصی)، استفاده شود.

اثربخشی درمان شناختی رفتاری دیالکتیکی توسط آزمایش‌ها تصادفی کنترل‌شده (RCT) و  فرا تحلیل‌ها  اثبات‌شده است (لینهان و همکاران، ۲۰۰۶؛ استافرز و همکاران، ۲۰۱۲). بااین‌حال، اثربخشی خودافشایی در این رویکردها کمتر شناخته‌شده است. در یک آزمایش تصادفی کنترل‌شده نتایج بدین گونه بود که میزان تعهد درمانگر و میزان تلاش او از دیدگاه بیمار، با کاهش دفعات تلاش برای خودکشی ارتباط داشت. همچنین تعهد درمانی با کاهش صدمات خود آسیب‌رسان ارتباط داشت که این نتایج به‌نوبه خود به اتحاد درمانی در رابطه اشاره دارد (بدیکس و همکاران، ۲۰۱۵).

علاوه بر این در یک مطالعه مشاهده‌ای، بیمارانی که به روش رفتاردرمانی دیالکتیکی تحت درمان بودند و نتیجه خوبی از این درمان گرفتند، پیوندی همدلانه و پذیرا بین خود و درمانگرشان برقرار کردند که این پیوند به‌عنوان عاملی حمایت‌کننده درروند درمان محسوب می‌شود (استیگلمایر و همکاران، ۲۰۱۴). در حالیکه این نتایج بر اهمیت اتحاد درمانی قوی در درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تأکیددارند، تأثیر خودافشایی در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی همچنان موردبررسی قرارگرفته است.

خودافشایی در طرحواره درمانی (Schema Therapy):

مفهوم اصلی طرحواره درمانی (ST)، عمدتاً توسط یانگ و همکارانش (۲۰۰۳)، باهدف شناسایی طرحواره های ناسازگار (maladaptive schemas) مطرح شد. یک مفهوم مهم در طرحواره درمانی، “مدل ذهنیت طرحواره ” است. یک مدل ذهنیت طرحواره ای شامل : “طرحواره ها، سبک‌های مقابله‌ای، یا رفتارهای سالمی است که در حال حاضر در یک فرد فعالند” . تمرکز اصلی رویکرد طرحواره درمانی بر روی هیجانات فرد است که هدفش تقویت ساختار شخصیتی بیمار و به‌ویژه یکپارچه‌سازی الگوهای مختلف تحت کنترل “بزرگسال سالم” است.

خودافشایی توسط درمانگر در این رویکرد، ابزاری مهم و ضروری برای رسیدن به این اهداف است که در این راستا “باز والدینی حدومرز دار” نقش ویژه‌ای را ایفا می‌کند (الکساندر و فرنچ، ۱۹۴۶)؛ که در اینجا (بازوالدینی حد و مرزدار) نیازهای ارضا نشده‌ی دوران کودکی بیمار  باید در یک رابطه درمانی در نظر گرفته شود و درعین‌حال رفتارهای ناکارآمد و مخرب بیمار باید در فضایی همدلانه بررسی شوند.

خودافشایی در رویکرد طرحواره درمانی، بر روی طرحواره های ناسازگار اولیه تمرکز دارد. برای مثال در حوزه “بی‌اعتمادی/بدرفتاری”، درمانگر کاملاً به روشی قابل‌اعتماد و صادقانه رفتار می‌کند و به احساسات و انتظارات منفی بیمار نسبت به خودش توجه می‌کند. در طرحواره “نقص و شرم”، باز والدینی بدین معناست که درمانگر نسبت به بیمار حالتی پذیرا داشته و نگرش غیر قضاوتی را از خود نشان می‌دهد. خودافشایی در چارچوب باز والدینی حدومرزدار نقش کلیدی را بر عهده دارد. درمانگر بر اساس نوع طرحواره ناسازگار بیمار، احساسات، افکار و تجربیاتش را افشا می‌کند؛ مانند: من هم در دوران کودکی از مهر و محبتی زیادی برخوردار نبودم؛ به همین دلیل است که می‌دانم چقدر به دست آوردن این مهر و محبت مهم است” (یانگ و همکاران، ۲۰۰۳). در طول دوره‌ی درمان، بیمار رفتار درمانگر را به‌عنوان بخشی از بزرگسال سالم خود درونی می‌کند (یانگ و همکاران، ۲۰۰۳).

حمایت و اعمال محدویت ها باید به شکلی انعطاف‌پذیر، متوازن باشد؛ باز والدینی بیش از اندازه، ممکن است مانع تشکیل حالت بزرگسال سالم شود و روند درمان را مسدود کند (رودیگر و زاربوک، ۲۰۱۵). از طرفی دیگر مرزهای بیش‌ازحد محدودکننده نیز می‌تواند به درخواست‌های بیش‌ازحد از سوی بیمار منجر شده و باعث ایجاد احساس گناه در درمانگر شود. در دو مطالعه آزمایشی تصادفی کنترل‌شده بر روی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (BPD)، شواهد به اثربخشی طرحواره درمانی در این بیماران اشاره داشتند (گیسن بلو و همکاران، ۲۰۰۶؛ فارل و همکاران، ۲۰۰۹). اگرچه هنوز هم نقش خودافشایی در طرحواره درمانی مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما شواهد بر این دلالت دارند که اتحاد درمانی توان ویژه‌ای در کیفیت طرحواره درمانی و پیش‌بینی بهبود علائم بالینی دارد (اسپینهاون و همکاران، ۲۰۰۷).

خودافشایی در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP):

سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)، به‌طور خاص برای درمان بیماران مبتلا به افسردگی مزمن (CD)، توسط جیمز پی. مک کالوف (۲۰۰۰) طراحی شد. این رویکرد تلفیقی از نظریه‌های عقلانی-هیجانی، رفتاری، بین فردی و روان تحلیلی است که راهبردهای درمانی آن به‌منظور بررسی بیماری افسردگی مزمن به وجود آمده‌اند. رفتار بین فردی در افراد مبتلا به افسردگی مزمن معمولاً موارد زیر را در برمی‌گیرد: تفکرات پیشگویانه و پیش داورانه ، مقاومت در برابر استدلال منطقی و بازخورد مبتنی بر واقعیت، خودمحور بودن، صحبت یک‌جانبه، فقدان همدلی، و عدم توانایی تنظیم هیجان تحت شرایط استرس‌زا (مک کالوف، ۲۰۰۰؛ کوهن و همکاران، ۲۰۱۱).

این رفتارها منبع تخریب روابط بین فردی بیمار با همکاران ازجمله درمانگر است. مک کالوگ معتقد است که رابطه درمانی وسیله‌ای است برای برقراری ارتباط مجدد بیمار با محیط اطرافش و بهبود تجارب بین فردی بیمار برخلاف سابقه آسیب‌های روانی او. برخلاف نگرش بی‌طرفانه درمانگر در درمان شناختی-رفتاری (CBT)، درمانگر سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)، به شیوه‌ای شخصی‌تر که  “مشارکت شخصی حد و مرزدار (DPI)“ نامیده می‌شود، خودافشایی می‌کند (مک کالوگ، ۲۰۰۶). اگرچه سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری، مشارکت شخصی درمانگر را به‌عنوان عنصری کلیدی در درمان بیماران مبتلابه افسردگی مزمن ارزیابی می‌کند؛ اما درمان شناختی-رفتاری به روش کلاسیک نیز مانع استفاده درمانگر از خودافشایی در درمان نمی‌شود. در پاسخ به مشکلات بین فردی در محیط درمان، درمانگر تمام تمرکزش را به رابطه دو جانبه بین خودش و بیمار جلب می‌کند؛ برای مثال: “هنگامی‌که تماس چشمی‌ات را با من قطع می‌کنی، احساس می‌کنم که وجود خارجی ندارم”(مک کالوف و همکاران، ۲۰۱۵). خود افشاگری درمانگر را ملزم می‌کند که سبک روابط بین فردی خود را با توجه به تاریخچه‌ی یادگیری بیمار با افرادی که در زندگی‌اش “بیشترین تأثیر” را داشته‌اند (مانند والدین) ، هماهنگ کند.

برای تطابق و هماهنگی پاسخ واقعی درمانگر با پاسخی که انتظار می‌رود بیمار بر اساس تجارب قبلی‌اش با افراد نزدیک بدهد، روش دومی که اصطلاحاً “تمرین افتراق بین فردی (IDE) “ نامیده می‌شود به کاربرده می‌شود. درمانگران به بیمارانشان می‌آموزند تا پاسخ‌های اصلاحی عقلانی-عاطفی و رفتاری که باعث مشارکت آن‌ها در روابط بین فردی سالم می‌شود را تشخیص دهند (برای مثال: “هنگامی‌که در مورد رخدادی که اتفاق افتاده با من صحبت می‌کنی، پاسخ و واکنش من به تو چه خواهد بود؟ این پاسخ من چه تفاوتی با پاسخ‌هایی که معمولاً مادرت به تو می‌دهد دارد؟”) (مک کالوگ و همکاران، ۲۰۱۵). روش‌های مشارکت شخصی حد و مرزدار (DPI) و تمرین افتراق بین فردی (IDE) چندین بار در طول مدت درمان به‌کاربرده می‌شوند.

لازم است که درمانگران شفافیت داشته باشند و به شیوه‌ای صادقانه به بیمار واکنش نشان دهند و همچنین صریح و بی‌طرفانه ولی درعین‌حال با رعایت حدومرزی مشخص و تعیین‌شده با بیمار رفتار کنند (مک کالوگ، ۲۰۰۶).  به‌منظور شناخت تعارضات شخصی و جلوگیری از انتقال متقابل غیر نظام‌مند، درمانگران در سیستم تحلیل شناختی- رفتاری باید درجه بالایی از خودآگاهی را نسبت به تاریخچه یادگیری بین فردی خود داشته باشند.

اگرچه مطالعات مختلفی اثربخشی سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری را دریافته‌اند (کوکسیس و همکاران، ۲۰۰۹؛ اسکرام و همکاران، ۲۰۱۱، ۲۰۱۷؛ ویرسما و همکاران، ۲۰۱۴؛ براکمیر و همکاران، ۲۰۱۵)، اما عوامل مفیدی که در این رویکرد فعالند، هنوز مورد بحث و بررسی قرار دارند. بااینکه خودافشایی نقشی محوری در این رویکرد درمانی دارد اما در حال حاضر هنوز هم مطالعات تجربی در رابطه با اثربخشی خودافشایی درمانی در این رویکرد در دسترس نیست. اما بااین‌حال شواهد تجربی وجود دارد که اهمیت اتحاد (پیمان) درمانی در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری را برجسته می‌سازد. به نظر می‌رسد که کیفیت اتحاد درمانی در طول دوره درمان، نتایج درمان را مستقل از سایر عواملی که با این نتایج مرتبطند، پیش‌بینی می‌کند (کلین و سانتیاگو، ۲۰۰۳؛ آرنو وهمکاران، ۲۰۱۳).

یک اتحاد درمانی قوی، پیش‌بینی کننده کاهش سبک‌های بین فردی خصمانه و متضاد بیماران می‌باشد؛ که این به نوبه خود در بهبود علائم افسردگی در پایان درمان موثر است (کنستانتینو و همکاران، ۲۰۱۶).  بااینکه خودافشایی عامل مهمی در بهبود رابطه ی درمانی است، اما امکان دارد که افراد وسوسه شوند تا به ‌اشتباه تمام اثرات مثبت را به خودافشایی ربط دهند. با اینکه این مسئله هنوز نیازمند تحقیقات تجربی مستقیم است، اما باید توجه داشت که سطوح واکنشی بالاتر براساس عدم تمایل به دریافت ورودی از سوی دیگران و همچنین تمایلات مخالف، به شکلی مثبت پیش‌بینی کننده نتایج درمان در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری می‌باشد (آرنو و همکاران، ۲۰۰۳). این مسئله حاکی از آن است که روش‌های خودافشایی مانند  DPIو IDE که بخش‌های جدایی‌ناپذیر این رویکرد درمانی هستند ممکن است در کمک به درمانگر برای کنترل اختلالات در روابط درمانی به نحوی سازنده مؤثر باشند.

مقایسه خودافشایی درمانی در رویکردهای درمانی “شناختی-رفتاری”، “طرحواره درمانی” و ” سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری “: فرصت‌ها و چالش‌ها

سبک‌های ناسازگار بین فردی به طور خاص در اختلالات شخصیت به‌خصوص اختلال شخصیت مرزی و یا افسردگی مزمن دیده می‌شود که خودشان را در محیط درمانی نشان می‌دهند. در رویکردهای درمانی موج سوم (دیالکتیکی، طرحواره درمانی، سیستم تحلیل شناختی-رفتاری)، در مقایسه با درمان‌های موج اول و دوم، درمانگر از خودافشایی به‌عنوان وسیله‌ای کلیدی برای بررسی مشکلات بین فردی استفاده می‌کند. این راهبردها، اهمیت خودافشایی درمانی را برجسته ساخته و درمانگر را به روش‌های خاصی برای بررسی سبک‌های بین فردی ناسازگار که می‌توانند روند درمان را مختل کنند، مجهز می‌کند.

علی‌رغم اینکه نیازها و ویژگی‌های خاص بیماران، هدف مشترک این رویکردها می‌باشد، اما  خودافشایی درمانگر در بین سه رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرحواره درمانی و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری از تفاوت معناداری برخوردار است؛ در رویکرد طرحواره درمانی، در درجه اول مفهوم “باز والدینی حد و مرزدار” کمک می‌کند تا درمانگر با بروز هیجانات مثبت و پذیرا و با ملایمت خودافشایی کند تا بر نیازهای ارضا نشده دوران کودکی بیمار، غلبه کند. بیشترین نقشی که خودافشایی در رویکرد طرحواره درمانی (ST) دارد، ارائه الگویی برای بیماران است تا بتوانند خودشان الگو (ذهنیت) بزرگسال سالم را در خود ایجاد کنند. در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT)، راهبردهای پذیرش و تغییر از خودافشایی برای مقابله با خشم نسبت به خود و رفتارهای مخربی که روند درمان را مختل می‌کنند، استفاده می‌کنند.

خودافشایی در این رویکرد هر دو نوع احساس منفی و مثبت را شامل می‌شود. همچنین باید گفت خودافشایی در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)، تا حدودی فراتر از خودافشایی در دو رویکرد طرحواره درمانی و رفتاردرمانی دیالکتیکی است؛ که هدفش تمرکز بر موقعیت‌های پرتعارض بیمار است که در آن موقعیت‌ها بیمار از درمانگر انتظار دارد درمانگر با او به همان شیوه‌ای رفتار کند که افراد نزدیک زندگیش با او رفتار می‌کرده‌اند). خودافشایی به‌صورت مثبت و منفی باهدف و نیت شفاف‌سازی پیامدهای بین فردی به کار می‌رود. در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری ، خودافشایی به‌عنوان پیش‌شرطی اساسی برای ارتباط دوباره بیماران مبتلا به افسردگی مزمن با محیط بین فردیشان و درنتیجه ایجاد تجربیات ارتباطی سالم در برابر سابقه آسیب‌های اولیه شناخته می‌شود.

تمام سه رویکرد درمانی موج سومی که در اینجا موردبحث قرار گرفتند، تمایل به تنظیم سازگارانه احساساتی (هیجاناتی) دارند که منجر به رفتارهای بین فردی ناسازگار می‌شوند. دیالکتیک (مباحثه) در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی، به تنظیم نوسانات شدید بین پیوستگی و انفصال در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی پرداخته و روند پذیرش و تغییر را حفظ می‌کند. راهبرد “باز والدینی حد و مرزدار” در طرحواره درمانی، در پردازش آن دسته از حالات هیجانی دشواری که شامل الگوهای عملکردی و بدعملکردی هستند کمک می‌کند که ممکن است به ترتیب تقویت شده یا مهارشده باشند. برانگیختگی هیجانی در موقعیت های پرتعارض در سیستم تحلیل شناختی رفتاری (CBASP)، به گونه ای است که توسط خودافشایی (DPI) و همچنین توسط تفاوت های رفتاری (IDE) بین اطرافیان نزدیک بیمار با پاسخ‌هایی که درمانگر در حین تمرین تنظیم هیجانی به بیمار می‌دهد بررسی می‌شود.

برای اجرای این شکل از خودافشایی، لازم است که به چند عامل مهم توجه داشته باشیم:

توجه به تاریخچه زندگی بیمار: که در اینجا تمرکز بر تجربیات دوران کودکی و تاریخچه یادگیری‌های بین فردی بیمار نقش بسیار قابل‌توجهی نسبت به درمان شناختی رفتاری کلاسیک (cbt) دارد. پس باید در نظر داشت که بدون مراجعه به تاریخچه تجربیات دوران کودکی بیمار، استفاده از خودافشایی آن هم به‌عنوان ابزاری مفید برای ایجاد تجربیات بین فردی سالم، امکان‌پذیر نخواهد شد. علاوه بر این در درجه اول لازم است که درمانگر خودش تمایل به خودافشایی داشته باشد و بروز این خودافشایی نیز مستلزم آن است که درمانگر درجه بالایی از خودآگاهی و نظارت منظم را دارا باشد. یکی از خطرات تمرکز بر خودافشایی ممکن است این باشد که دیگر راهبردها و تکنیک های مهم و تأثیرگذار مربوط به درمان شناختی-رفتاری (cbt) (مانند فعال‌سازی رفتاری، بازسازی شناختی و مواجهه درمانی)، نادیده گرفته شود؛ علاوه بر این، خودافشایی چالشی عاطفی برای درمانگران محسوب شده و خطر تمرکز اغراق گونه و بیش از حد معمول بر احساسات را در بر دارد. خطر دیگری که ناشی از خودافشایی می‌باشد، ایجاد بحران و تهدید در رابطه درمانی است. بااین‌حال شواهدی وجود دارد که اتفاقات “مثبت” و “منفی” در مراحل درمان را با نتایج مطلوب درمانی مرتبط می‌داند (سافران و همکاران، ۲۰۱۱).

تفسیر نتایج:

به عقیده ی ما، خودافشایی درمانی به‌عنوان مؤلفه‌ای مهم در رویکردهای شناختی رفتاری موج سوم محسوب شده و یک ابزار درمانی نویددهنده برای درمان بیماران مبتلا به اختلالات مزمن و ناتوان‌کننده‌ای که مقاومت درمانی بالایی دارند، به شمار می‌رود. رویکردهای درمانی شناختی-رفتاری موج سوم، شیوه‌های مختلفی را برای استفاده از خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی ایجاد کردند. بااین‌حال این سؤال مطرح می‌شود که آیا خودافشایی در روانشناسی مدرن یک شرط لازم محسوب می‌شود یا خیر؟ یکی از مطالعات مروری که اخیراً توسط التویس و همکارانش (۲۰۱۵) انجام شد، با این هدف بود که نتایج مطالعاتی که درمان شناختی-رفتاری اینترنتی (ICBT) را با درمان چهره به چهره در رویکرد شناختی-رفتاری (CBT) در بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی مقایسه کرده بودند را موردبررسی قرار دهند. آن‌ها در این مطالعه دریافتند که درمان شناختی-رفتاری به‌صورت اینترنتی (در مقایسه با لیست انتظار) اثربخش بوده، اما بین دو رویکرد درمانی (CBT) و (ICBT) تفاوت معناداری مشاهده نشد.

یک عامل مهم و کلیدی در تعیین اثربخشی خودافشایی می‌تواند این باشد که آیا اختلال موردنظر با رفتار بین فردی ناسازگار مشخص می‌شود؟ لازم به ذکر است که در حال حاضر این ادعا باید به‌صورت نظری باقی بماند زیرا شواهد مربوط به آزمایش‌های تصادفی کنترل‌شده هنوز هم تا به امروز ناکافی است. برای ارزیابی اثربخشی خودافشایی لازم است تحقیقات بیشتری انجام گیرد (هگلند، ۲۰۱۴). طرح عملی ای که در اینجا و در مورد مفاهیم روان‌درمانی پرداختیم، مقایسه (به‌عنوان‌مثال مقایسه سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP) با و بدون مشارکت شخصی حدومرزدار (DPI) درمانگر) را شامل شد که به‌منظور ارزیابی اثرات جانبی احتمالی خودافشایی درمانی است. جنبه‌های دیگری که باید موردبررسی قرار گیرند عبارتند از شکل دقیق، فراوانی و تناوب خودافشایی و تأثیری که این عوامل بر نتیجه درمان می‌گذارد.

Therapeutic Self-Disclosure within DBT, Schema Therapy, and CBASP: Opportunities and Challenges

Alexander, E., and French, T. (1946). Psychoanalytic Therapy: Principles and Application. New York, NY: Ronald Press.

Google Scholar

Arnow, B. A., Manber, R., Blasey, C., Klein, D. N., Blalock, J. A., Markowitz, J. C., et al. (2003). Therapeutic reactance as a predictor of outcome in the treatment of chronic depression. J. Consult. Clin. Psychol. ۷۱, ۱۰۲۵–۱۰۳۵. doi: 10.1037/0022-006X.71.6.1025

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Arnow, B. A., Steidtmann, D., Blasey, C., Manber, R., Constantino, M. J., Klein, D. N., et al. (2013). The relationship between the therapeutic alliance and treatment outcome in two distinct psychotherapies for chronic depression. J. Consult. Clin. Psychol. ۸۱, ۶۲۷–۶۳۸. doi: 10.1037/a0031530

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Bamelis, L. L., Evers, S. M., Spinhoven, P., and Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am. J. Psychiatry ۱۷۱, ۳۰۵–۳۲۲. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12040518

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Barnicot, K., Katsakou, C., Bhatti, N., Savill, M., Fearns, N., and Priebe, S. (2012). Factors predicting the outcome of psychotherapy for borderline personality disorder: a systematic review. Clin. Psychol. Rev. ۳۲, ۴۰۰–۴۱۲. doi: 10.1016/j.cpr.2012.04.004

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Barrett, M. S., and Berman, J. S. (2001). Is psychotherapy more effective when therapists disclose information about themselves? J. Consult. Clin. Psychol. ۶۹, ۵۹۷–۶۰۳. doi: 10.1037/0022-006X.69.4.597

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Bedics, J. D., Atkins, D. C., Harned, M. S., and Linehan, M. M. (2015). The therapeutic alliance as a predictor of outcome in dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy by experts for borderline personality disorder. Psychotherapy ۵۲, ۶۷–۷۷. doi: 10.1037/a0038457

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Brakemeier, E. L., Radtke, M., Engel, V., Zimmermann, J., Tuschen-Caffier, B., Hautzinger, M., et al. (2015). Overcoming treatment resistance in chronic depression: a pilot study on outcome and feasibility of the cognitive behavioral analysis system of psychotherapy as an inpatient treatment program. Psychother. Psychosom. ۸۴, ۵۱–۵۶. doi: 10.1159/000369586

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Constantino, M. J., Laws, H. B., Coyne, A. E., Greenberg, R. P., Klein, D. N., Manber, R., et al. (2016). Change in patients’ interpersonal impacts as a mediator of the alliance-outcome association in treatment for chronic depression. J. Consult. Clin. Psychol. ۸۴, ۱۱۳۵–۱۱۴۴. doi: 10.1037/ccp0000149

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Edwards, C., and Murdock, N. (1994). Characteristics of therapist self-disclosure in the counseling process. J. Couns. Dev. ۷۲, ۳۸۴–۳۸۹. doi: 10.1002/j.1556-6676.1994.tb00954.x

CrossRef Full Text | Google Scholar

Farrell, J. M., Shaw, I. A., and Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry ۴۰, ۳۱۷–۳۲۸. doi: 10.1016/j.jbtep.2009.01.002

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch. Gen. Psychiatry ۶۳, ۶۴۹–۶۵۸. doi: 10.1001/archpsyc.63.6.649

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., and Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. New York: Guilford Press.

Google Scholar

Henretty, J. R., and Levitt, H. M. (2010). The role of therapist self-disclosure in psychotherapy: a qualitative review. Clin. Psychol. Rev.۳۰, ۶۳–۷۷. doi: 10.1016/j.cpr.2009.09.004

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Hill, C. E., and Knox, S. (2002). “Therapist self-disclosure,” in Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients, ed. J. C. Norcross (Oxford: Oxford University Press), 255–۲۶۵.

Google Scholar

Høglend, P. (2014). Exploration of the patient-therapist relationship in psychotherapy. Am. J. Psychiatry ۱۷۱, ۱۰۵۶–۱۰۶۶. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14010121

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Kahl, K. G., Winter, L., and Schweiger, U. (2012). The third wave of cognitive behavioural therapies: What is new and what is effective? Curr. Opin. Psychiatry ۲۵, ۵۲۲–۵۲۸. doi: 10.1097/YCO.0b013e328358e531

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Klein, D. N., and Santiago, N. J. (2003). Dysthymia and chronic depression: introduction, classification, risk factors, and course. J. Clin. Psychol. ۵۹, ۸۰۷–۸۱۶. doi: 10.1002/jclp.10174

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Knox, S., Hess, S. A., Petersen, D. A., and Hill, C. E. (1997). A qualitative analysis of client perceptions of the effects of help-ful therapist self-disclosure in long-term therapy. J. Couns. Psychol. ۴۴, ۲۷۴–۲۸۳. doi: 10.1037/0022-0167.44.3.274

CrossRef Full Text | Google Scholar

Knox, S., and Hill, C. E. (2003). Therapist self-disclosure: research-based suggestions for practitioners. J. Clin. Psychol. ۵۹, ۵۲۹–۵۳۹. doi: 10.1002/jclp.10157

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Kocsis, J. H., Gelenberg, A. J., Rothbaum, B. O., Klein, D. N., Trivedi, M. H., Manber, R., et al. (2009). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression: the REVAMP Trial. Arch. Gen. Psychiatry ۶۶, ۱۱۷۸–۱۱۸۸. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.144

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Kriston, L., Von Wolff, A., Westphal, A., Holzel, L. P., and Harter, M. (2014). Efficacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: a network meta-analysis. Depress. Anxiety ۳۱, ۶۲۱–۶۳۰. doi: 10.1002/da.22236

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Kuhnen, T., Knappke, F., Otto, T., Friedrich, S., Klein, J. P., Kahl, K. G., et al. (2011). Chronic depression: development and evaluation of the luebeck questionnaire for recording preoperational thinking (LQPT). BMC Psychiatry ۱۱:۱۹۹. doi: 10.1186/1471-244X-11-199

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavior Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY: Guilford Press.

Google Scholar

Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch. Gen. Psychiatry ۶۳, ۷۵۷–۷۶۶. doi: 10.1001/archpsyc.63.7.757

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

McCullough, J. P. (2000). Treatment of Chronic Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. New York, NY: The Guilford Press.

Google Scholar

McCullough, J. P. (2006). Treating Chronic Depression with Disciplined Personal Involvement, Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. New York, NY: Springer.

Google Scholar

McCullough, J. P. Jr., Schramm, E., and Penberthy, J. K. (2015). CBASP as a Distinctive Treatment for Persistent Depressive Disorder.New York, NY: Routledge.

Google Scholar

Olthuis, J. V., Watt, M. C., Bailey, K., Hayden, J. A., and Stewart, S. H. (2015). Therapist-supported internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst. Rev. ۳:CD011565. doi: 10.1002/14651858.CD011565

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Roediger, E., and Zarbock, G. (2015). Schema therapy for personality disorders. A critical review. Nervenarzt ۸۶, ۶۰–۷۱. doi: 10.1007/s00115-014-4008-8

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Safran, J. D., Muran, J. C., and Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy ۴۸, ۸۰–۸۷. doi: 10.1037/a0022140

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Schramm, E., Kriston, L., Zobel, I., Bailer, J., Wambach, K., Backenstrass, M., et al. (2017). Effect of disorder-specific vs nonspecific psychotherapy for chronic depression: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry ۷۴, ۲۳۳–۲۴۲. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.3880

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Schramm, E., Zobel, I., Dykierek, P., Kech, S., Brakemeier, E. L., Kulz, A., et al. (2011). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depression: a randomized pilot study. J. Affect. Disord. ۱۲۹, ۱۰۹–۱۱۶. doi: 10.1016/j.jad.2010.08.003

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Kooiman, K., and Arntz, A. (2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J. Consult. Clin. Psychol. ۷۵, ۱۰۴–۱۱۵. doi: 10.1037/0022-006X.75.1.104

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Stiglmayr, C., Stecher-Mohr, J., Wagner, T., Meibetaner, J., Spretz, D., Steffens, C., et al. (2014). Effectiveness of dialectic behavioral therapy in routine outpatient care: the berlin borderline study. Borderline Personal. Disord. Emot. Dysregul. ۱:۲۰. doi: 10.1186/2051-6673-1-20

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Stoffers, J. M., Vollm, B. A., Rucker, G., Timmer, A., Huband, N., and Lieb, K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst. Rev. ۸:CD005652.

Google Scholar

Vilardaga, R., and Hayes, S. C. (2009). Acceptance and commitment therapy and the therapeutic relationships stance. Eur. Psychother.۹, ۱–۲۳.

Google Scholar

Wells, A., and Matthews, G. (1994). Attention and Emotion: A Clinical Perspective. Hove: Lawrence Erlbaum Associates.

Google Scholar

Wiersma, J. E., Van Schaik, D. J., Hoogendorn, A. W., Dekker, J. J., Van, H. L., Schoevers, R. A., et al. (2014). The effectiveness of the cognitive behavioral analysis system of psychotherapy for chronic depression: a randomized controlled trial. Psychother. Psychosom.۸۳, ۲۶۳–۲۶۹. doi: 10.1159/000360795

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Young, J. E. S. (1994). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focussed Approach. Sarasota, FL: Professional Resource.

Google Scholar

Young, J. E., Klosko, J. S., and Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York, NY: Guilford Press.

Google Scholar

مطالب مرتبط:

• درمان شناختی رفتاری (CBT) به زبان ساده
• اثربخشی موج سوم درمانهای رفتاری
• رفتاردرمانی دیالکتیک (DBT) به زبان ساده: معرفی مفاهیم و تکنیک‌ها
• طرحواره درمانی چیست؟ مبانی و تکنیک‌ها
• طرحواره های ناسازگار اولیه: اولین خشت‌های کج زندگی
• طرحواره‌درمانی برای اختلال‌های شخصیت تاثیرگذارتر از دیگر درمان های اصلی است.
• طرحواره‌های ناسازگار اولیه و شخصیت مرزی

یک راه ساده و آسان برای اطلاع از مطالب جدید سایت و ارتباط با ما کانال تلگرام ماست. در تلگرام ravanhami@ با ما همراه باشید.

نوشته خودافشایی در رویکردهای رفتاردرمانی دیالکتیک (DBT)، طرحواره درمانی (ST) و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP) اولین بار در روان حامی. پدیدار شد.

چکیده

درمان شناختی ـ رفتاری در حال حاضر رویکرد اصلی روانشناسان در درمان بیماری‌های روانی است. با توجه به این وضعیت می‌توان درمان شناختی ـ رفتاری را حکومت مرکزی رواندرمانی به حساب آورد. مطالعات قدیمی درباره‎ی اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری نشان داده بودند که اثربخشی آن به خصوص در درمان افسردگی بسیار بالا است (دابسون، ۱۹۹۰).

 با استناد به این پژوهش‌ها می‌توان گفت که درمان شناختی رفتاری بر یکی از دشمنان انسان‌ها یعنی بیماری‌های روانی تا حد زیادی غلبه کرده است. اما مطالعات جدید نتوانسته‌اند همان میزان اثربخشی گزارش‌شده در مطالعات قدیمی‌تر را اثبات کنند. به عنوان مثال یک مطالعه‎ی فراتحلیل جدید (جانسون و فریبورگ، ۲۰۱۵) نشان داده است که اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری در طول زمان کاهش یافته است. علاوه بر این، درمان‌های رقیب مانند روانکاوی و به خصوص شکل نوین‌تر آن یعنی درمان‌های روان‌پویشی در حال انجام پژوهش‌های اثربخشی هستند و مطالعات، اثربخشی آنها را تأیید کرده‌اند (عباس، ۲۰۰۰).

از طرفی دیگر در درون مرزهای درمان شناختی ـ رفتاری، درمان‌هایی متولد شده‌اند که انتقادهایی به آن وارد کرده‌اند و تا حدودی سعی کرده‌اند با اسامی متفاوتی مانند درمان‌های موج سوم خود را حکومت مستقلی اعلام کنند. برخی دیگر از این درمان‌ها مانند طرحواره‌درمانی با کمک گرفتن از رویکردهای رقیب مانند روانکاوی، از طرفی بر عدم تأکید درمان شناختی – رفتاری بر تجربیات دوران کودکی و هیجانات بیمار تاخته است و از طرفی دیگر ارزش درمان‌های روان ـ تحلیلی را زنده کرده است.

از این رو حکومت مرکزی درمان شناختی ـ رفتاری در قلمرو پهناور رواندرمانی از جانب یک همسایه (روانکاوی) و چندین نیروی داخلی (درمان‌های موج سوم و طرحواره‌درمانی) در حال تهدید شدن است. از یک طرف نرخ بالای عود پس از درمان شناختی ـ رفتاری (یانگ، کلسکو و ویشار، ۲۰۰۳) و از طرف دیگر، انتقادهایی که درمان‌های موج سومی (هیز، ۲۰۰۴) و طرحواره‌درمانی بر پیکره‌ی درمان شناختی ـ رفتاری وارد کرده‌اند، چالش‌های موجود در درمان شناختی ـ رفتاری را می‌تواند به بحران تبدیل کند. آیا بار دیگر تاریخ رواندرمانی در حال تکرار است؟ آیا درمان شناختی ـ رفتاری به پایان حکومت خود نزدیک می‌شود؟ پیش از این نیز درمان‌های روانکاوی از مطالعات اثربخشی، سربلند بیرون نیامده بودند و انتقادهای تند و تیز درمان‌های شناختی و رفتاری از رویکرد روانکاوی، رونق پرشکوه آن را متوقف کردند. اما آیا درمان شناختی ـ رفتاری نیز در حال تجربه‎ی بحران و فروپاشی است؟ با روان حامی همراه شوید تا دقیق‌تر این موضوع را بررسی کنیم.   

واژگان کلیدی: درمان شناختی رفتاری، روانکاوی، درمان‌های موج سوم، طرحواره‌درمانی، درمان مبتنی بر شواهد

برای آشنایی بیشتر با درمان شناختی ـ رفتاری می‌توانید مقاله «درمان شناختی ـ رفتاری به زبان ساده» را مطالعه کنید.

مقدمه

در ابتدای تاریخ رواندرمانی، روانکاوی توانسته بود یک حکومت مرکزی در قلمرو رواندرمانی تشکیل دهد، حکومتی که فروید برای سال‌ها بر تخت آهنین آن تکیه زده بود. هر روانشناسی که قصد فعالیت در قلمرو رواندرمانی را داشت با روانکاوی بیعت و باید سرسپردگی خود را به ناهشیاری، محوریت انگیزه جنسی، عقده‌ی ادیپ، تعارض و مصالحه، اعلام می‌کرد و هر کسی مخالفتی نشان می‌داد از قلمرو مقدس اخراج می‌شد. اما این به معنای خروج اخراجی‌ها از صحنه‌ی تاریخ رواندرمانی نبود.

اخراجی‌ها برای خود حکومت‌های محلی تشکیل دادند و با فعالیت‌های منظم به قدرت خود می افزودند. از یک منظر می‌توان اخراجی‌ها را به دو دسته تقسیم کرد. مخالفت دسته‌ی اول با مفاهیم فرویدی مانند انگیزه‌ی جنسی آنها را از روانکاوی ارتدوکس منحرف ساخت، اما در حکومت‌های محلی خود، نیز همان راه روانکاوی را با اندکی تفاوت ادامه دادند. آنها در حال حاضر به نوفرویدی‌ها و روان‌پویشی‌ها معروف هستند. دسته‌ی دوم کسانی بودند که به طور کلی با مفروضه‌های روانکاوی به مخالفت برخاستند و راهی را در پیش گرفتند که بر خلاف دسته‌ی اول هیچ شباهتی به روانکاوی نداشت. این دسته خواستار در دست گرفتن حکومت مرکزی بودند زیرا معتقد بودند که روانکاوی از عینیت فاصله گرفته است و با اینکه به صورت طولانی‌مدت به جنگ با دشمن دیرینه‌ی انسان یعنی بیماری‌های روانی می‌پردازد باز هم شکست می‌خورد. آنها خواستار انجام پژوهش درباره‌ی اثربخشی درمان و آزمایش مفاهیم روانکاوی بودند اما روانکاوی در برابر این خواسته‌ها از خود مقاومت نشان می‌داد. این مبارزه تا آنجا ادامه پیدا کرد که جنبشی به نام درمان‌های مبتنی بر شواهد شکل گرفت که در واقع ضربه‌ای نهایی بر پیکر روانکاوی بود و به طور واقعی روانکاوی را از مرزهای دانشگاهی اخراج کرد و خود، حکومت مرکزی را به دست گرفت. روانکاوی نیز به حکومت‌های محلی پراکنده‌ای تبدیل شد.

دسته‌ی دوم مخالفان سلسله جدیدی از درمان‌ها به نام درمان‌های شناختی را پایه‌گذاری کردند که هدف آنها عبارت بود از عینیت بخشیدن به درمان و افزایش اثربخشی آن. آنها به مرور زمان به منظور قدرتمندی بیشتر در برابر بیماری‌های روانی با درمان‌های رفتاری اتحاد برقرار کردند و نام خود را درمان شناختی ـ رفتاری گذاشتند. تاریخ رواندرمانی نشان می‌دهد که آنها کاملاً موفق بودند و توانستند به واسطه‌ی پژوهش‌های متعددی که انجام دادند روز به روز به گسترش مرزهای خود ادامه دهند.

معرفی مختصر درمان شناختی ـ رفتاری

درمان شناختی ـ رفتاری شامل تکنیک‌هایی است که بر این ادعای اساسی استوار هستند که اختلال‎های روانی و پریشانی‌های روان‌شناختی توسط عوامل شناختی و پردازش‌های شناختی ایجاد می‌شوند و تداوم پیدا می‌کنند (هافمن و همکاران، ۲۰۱۲). بک و الیس به عنوان پیشگامان اصلی این رویکرد مطرح کرده بودند که افکار ناسازگار آبشخور اختلال هیجانی و رفتار ناکارآمد هستند و از این رو برای بهبودی و درمان بیماری‌ها باید به سرچشمه رجوع و افکار ناسازگار را شناسایی کرد و آنها را تغییر داد. نظریه‌ی اصلی شناخت‌درمانی در طول زمان به طور پیوسته تکامل پیدا کرد و مفاهیم جدیدتری را در بر‌گرفت مانند افکار خودآیند، افکار واسطه‎ای، باورهای هسته‎ای و نظریه‌ی طرحواره.

این رویکرد ابتدا برای افسردگی معرفی شد اما مرزهای خود را تا اختلال‌های دیگر گسترش داد و برای بسیاری از بیماری‌های روانی، مدلی از درمان شناختی ـ رفتاری معرفی شد و این مسیر آنقدر ادامه پیدا کرد تا توانست به بیماری‌هایی که زمانی به نظر می‌رسید درمان‌های روانشناختی جز کمکی ساده برای آنها چیز دیگری نیست راه پیدا کند. مثال برجسته‌ی این موضوع انطباق درمان شناختی ـ رفتاری برای اسکیزوفرنی است.

جنبش درمان‌های مبتنی بر شواهد

درمان شناختی ـ رفتاری یکی از اصلی‌ترین درمان‌های مبتنی بر شواهد در روانشناسی معاصر است. درمان شناختی ـ رفتاری به سبب دارا بودن ویژگی‌هایی مانند عینیت، تعریف‌های عملیاتی از مفاهیم نظری و تکنیک‌های درمانی، ساختارمندی، کوتاه‌مدت بودن، کم هزینه بودن، هدف‌مداری و نگرش خاص خود به اختلال‌های روانشناختی گزینه‌ی مناسبی برای پژوهش بود. از این رو به جرأت می‌توان ادعا کرد که درمان شناختی ـ رفتاری بیشترین پشتوانه‌ی تجربی را به خود اختصاص داده است. در این جریان دانشمندان و پژوهشگرانی که شیفته‌ی عینیت علمی بودند به تدریج نظریه‌ی روانکاوی فروید را به سبب اینکه قابل آزمایش نبود نکوهش کردند. این جریان در نهایت به طرد شدن نظریه‌ی روانکاوی منجر شد و دانشگاه‌ها بیشتر به آموزش درمان شناختی ـ رفتاری  روی آوردند. درمان‌های روانکاوی نیز اغلب بیرون از مرزهای دانشگاهی به توسعه و تکامل خود ادامه دادند. تمام این جریان به شکل گیری جنبش درمان‌های مبتنی بر شواهد شد. یعنی باید درمانگران از درمان‌هایی استفاده کنند که پژوهش‌ها اثربخشی و کارآیی آنها را برای اختلالی خاص اثبات کرده‌اند.

چالش‌ها و بحران درمان شناختی ـ رفتاری

الف) کاهش اثربخشی در طول زمان

تعداد زیادی از پژوهش‌ها کارآمدی درمان شناختی ـ رفتاری کلاسیک را در درمان افسردگی تأیید کرده‌اند. فراتحلیل‌های منتشرشده در دهه‌ی ۱۹۸۰ توسط دابسون (۱۹۹۸)، و در دهه‌ی ۱۹۹۰ (توسط هالون، شلتون و لوسن، ۱۹۹۱؛گلوآگن و همکاران، ۱۹۹۸) نتیجه گرفتند که درمان شناختی ـ رفتاری اثربخشی درمانی بالایی دارد. با وجود این، هیچ کوششی برای ارزیابی کارآیی درمان شناختی ـ رفتاری در طول زمان انجام نشده است. بنابراین جانسون و فریبورگ (۲۰۱۵) برای مطالعه‌ی تغییرات زمانی در کارآیی درمان شناختی ـ رفتاری فراتحلیلی بر روی مطالعات منتشر شده از ۱۹۷۷ تا ۲۰۱۴ انجام دادند. سوالات آنها از این قرار بود که کارآیی درمان شناختی رفتاری در طول زمان چگونه تغییر کرده است؟ آیا بیشتر شده است، مثل قبل باقی مانده است یا اینکه کاهش یافته است؟

نتایج این فراتحلیل نشان داد که اندازه‌ی اثر درمان شناختی (بر اساس پرسشنامه‎ی افسردگی بک و پرسشنامه افسردگی همیلتون) رابطه‌ی منفی معناداری با زمان دارد. نرخ بهبودی (درصد بیماران بهبود یافته) نیز با زمان رابطه‌ی منفی معنادار داشت. منظور از زمان در پژوهش جانسون و فریبورگ سال انتشار مطالعات اثربخشی است. به عبارت دیگر آنها اثربخشی درمان را در طول سال‌های ۱۹۷۷ تا ۲۰۱۴ با یکدیگر مقایسه کردند و به این نتیجه رسیدند که هر چقدر زمان از ۱۹۷۷ به سمت ۲۰۱۴ به پیش رفته است از میزان اثربخشی منتشرشده در مطالعات کاسته شده است. بنابراین بین گذشت زمان و اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری رابطه‌ی منفی به دست آمد. بنابراین به نظر می‌رسد که آزمایش‌های بالینی معاصر اثربخشی کمتری از درمان‌هایی که دهه‌های قبل انجام می‌شد دارند.

یک توضیح احتمالی این است که اهداف درمان شناختی ـ رفتاری مانند تغییر شناخت‌های ناسازگار و رفع اختلال‌های هیجانی جذابیت زیادی دارد. اما این جذابیت بلای جان درمان شناختی ـ رفتاری شده است زیرا این گمان را ایجاد کرده است که یادگیری آن بسیار آسان است. با و جود این، آموزش، تمرین و نظارت ضعیف از دلایل دیگر است. بنابراین برخی از پژوهشگران بالینی هشدار داده‌اند که از مداخلات درمانی مبتنی بر شواهد منحرف نشوید، زیرا پژوهش نشان داده است هر چه درمانگر کمتر به دستورالمل‌ها پای‌بندی نشان می‌دهد اثربخشی نیز کمتر می‌شود. توضیح دیگر، کاهش درمانگران باتجربه است. درمانگران اولیه به درمان وفادارای بیشتری داشتند و قبل از اجرای آزمایش‌های کنترل شده‌ی تصادفی به خوبی آموزش می‌دیدند.

بنابراین باید پرسید سرانجام درمان شناختی ـ رفتاری چه می‌شود؟ آیا درمانی که خود طلایه‌دار پژوهش بود و بر اساس اثبات اثربخشی خود پیشرفت کرده است توسط پژوهش‌های جدید از سرعت تکامل آن کاسته می‌شود؟

ب) تشکیل حکومت‌های محلی داخلی در قلمرو درمان‌ شناختی ـ رفتاری

به مرور زمان، انواعی از روش‌های درمانی متنوعی برپایه‌های رویکرد شناختی ـ رفتاری شکل گرفتند مانند درمان شناختی ـ رفتاری ترکیب شده با بهوشیاری (ذهن آگاهی) (سگال، ویلیامز و تیزدل، ۲۰۰۲)، درمان شناختی رفتاری یکپارچه شده با عناصری از درمان بین فردی (کاستونگی، ۱۹۹۶)، و درمان فراشناختی آدریان ولز (۲۰۰۸) که جنبه‌های نوآورانه‌ای را در درمان شناختی ـ رفتاری وارد کرده است. این اشکال جدید در واقع حکومت‌های داخلی محلی بودند که از قوانین و مفاهیم درمان شناختی ـ رفتاری سرباز زدند و می‌توان گسترش آنها را به یک شورش داخلی توصیف کرد. درمان‌های شناختی ـ رفتاری کارآمدی بالایی در درمان بیماری‌های روانی مانند هیپوکندریا و اختلال اضطراب فراگیر نشان داده‌اند. با وجود این، مطالعات اندکی نشان داده‌اند که این درمان‌ها در درمان افسردگی از درمان شناختی ـ رفتاری کلاسیک اثربخش‌تراند. با شکست درمان شناختی ـ رفتاری در اثربخشی این درمان‌ها رواج بیشتری پیدا خواهند کرد.

باید به بحران کاهش اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری، انتقادهای وارده از سوی درمان‌های موج سوم مانند درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش، و طرحواره‌درمانی را نیز اضافه کرد. درمان‌های موج سوم تغییر افکار و کنترل افکار منفی را نه تنها کمک‌کننده نمی‌دانند بلکه این فرآیند را اساس مشکلات روانشناختی می‌دانند و معقتدند که «مشکل، کنترل کردن است».

ج) تهدیدی از جانب قدرت‌های همسایه

در سال‌های اخیر دانشمندانی در حال سنجیدن اثربخشی درمان‌های روانکاوی هستند (به عنوان مثال عباس، ۲۰۰۰) و مطالعات آنها حاکی از اثربخشی درمان‌های روانکاوی به همان اندازه‌ی درمان‌های شناختی ـ رفتاری است. بنابراین آیا پژوهش‌های جدید به خون‌خواهی فروید و پیروانش، درمان شناختی را از سکه می‌اندازند و بار دیگر درمان روانکاوی سکه‌ی روز بازار روانشناسی می‌شود؟

بحث و نتیجه گیری

تاریخ رواندرمانی نشان داده است هر درمانی که در حوزه‌ی رواندرمانی معرفی شده است یک دوره‌ی طلایی اوج گرفتن و یک دوره‌ی تاریک افول را پیشت سر گذارده‌ است: روانکاوی فرویدی در دهه‌ی ۱۹۳۰ در اوج بود، درمان شناختی ـ رفتاری در دهه‎ی ۱۹۹۰ و امروزه درمان‌های مبتنی بر بهوشیاری یا ذهن‎آگاهی. همیشه کسانی هستند که از وضعیت نظریه‌های موجود و روش درمانی غالب ناراضی‌اند و در پی روش‌های نوین درمانی هستند. زمانی که نظریه‌پردازی، نظریه‌ی جدیدی را مطرح می‌کند، اولین هواداران او به شدت عزم خود را جمع می‌کنند تا رویکرد جدید خود را به دیگران معرفی کنند و نشان دهند که رویکرد آنها اثربخشی دارد. اما رفته‌رفته زمانی که این رویکرد رواج پیدا می‌کند اندک اندک درمانگرانی از آن رویکرد استفاده می‌کنند که به اندازه‎ی هواداران اولیه احساس تعهد به آن نمی‌کنند. بنابراین ممکن است افت اثربخشی درمان‌ها ریشه در رواج گسترده‌ی آنها و افتادن به دست درمانگران نابلد داشته باشد. البته این فقط یک تبیین است.

درمان شناختی ـ رفتاری یکی از بهترین و اثربخش‌ترین درمان‌های حال حاضر است. اما مطالعات نشان داده‌اند که در طول زمان از اثربخشی آن کاسته شده است. اگر همین روند ادامه پیدا کند درمان شناختی ـ رفتاری در وضعیت بحرانی قرار خواهد گرفت و رویکردهای درمانی دیگر رواج بیشتری پیدا خواهند کرد.

حمید بهرامی زاده، دانشجوی دکتری روانشناسی دانشگاه علامه

یک راه ساده و آسان برای اطلاع از مطالب جدید سایت و ارتباط با ما کانال تلگرام ماست. در تلگرام ravanhami@ با ما همراه باشید.

نوشته شکست درمان شناختی ـ رفتاری در اثبات اثربخشی اولین بار در روان حامی. پدیدار شد.