کاوش مغزی در جستجوی مکانیزم‌های تغییر در درمان شناختی رفتاری:
دارودرمانی درمان موثری برای افسردگی است و سریعاً به پاسخ می‌رسد اما آزمایش‌های بالینی نشان داده است که تنها ۲۲ تا ۴۰ درصد بیماران از داروهای ضدافسردگی سود می‌برند. درمان شناختی رفتاری یکی از درمان‌هایی است که وسیعاً مورد مطالعه قرار گرفته است. یکی از فراتحلیل‌هایی که در ۲۰۱۴ انجام شد نشان داد که بین ۴۲ تا ۶۶ درصد بیماران بعد از درمان شناختی رفتاری دیگر نشانه‌های افسردگی را گزارش نکردند.
با وجود این کسی نمی‌داند که درمان شناختی رفتاری واقعاً به چه نحو اثربخش است. افسردگی بیماری پیچیده‌ای است و درمان شناختی رفتاری نیز یک درمان چندوجهی است. اما اینکه این درمان به چه شیوه‌ای مغز را تحت تأثیر قرار می‌دهد نیاز مطالعاتی دارد که انجام آنها بسیار دشوار است. پژوهشگران برای پاسخ به این سوالات در حال ترکیب روانشناسی بالینی با آزمایش‌های تصویربرداری عصبی هستند. فهم چگونگی تأثیرگذاری درمان شناختی رفتاری و اینکه چرا این درمان برای همه مؤثر نیست سرانجام به متخصصان کمک خواهد کرد که درمان بهتری ارائه دهند.
می‌توانید مقاله درمان شناختی ـ رفتاری چیست؟ را مطالعه کنید.
دانیل استراک، روانشناس دانگاه ایالت اوهی در کلومبوس معتقد است که اگر ما عناصر فعال درمان را نشناسیم قادر نخواهیم بود درمان را ارتقاء دهیم.
درمان شناختی رفتاری دامنه‌ی از رواندرمانی‌هاست که تمام آنها بر این ادعا هستند که افراد مبتلا به افسردگی دارای باورهای بسیار منفی و اغلب نادرست دربارهی خویش و دنیا هستند. استراک معقتد است که این درمان با آموزش بررسی انتقادی باورهای منفی بیمار را به مهارتهایی مجهز می‌سازد که درنهایت درمانگر خود باشند. بر اساس این نظریه اصلاح شیوه‌ی تفکر فرد بیمار، افسردگی او را رفع می‌کند.
پژوهش‌های انجام شده از این فرضیه حمایت می‌کنند. رابرت دیرابیس روانشناس دانشگاه پنسلوانیا گفته است: مقدار زیادی از مطالعات نشان داده است بعد از دریافت درمان شناختی رفتاری و بعد از اینکه بیمار افسردگی‌اش کاهش پیدا کرد افکار منفی کاهش پیدا می‌کنند. اثبات این مدعا همانند اثبات وجود جاذبه بسیار آسان است.
بحث اصلی دانشمندان بر سر مکانسیم (تغییر) است. افرادی که با داروهای ضد افسردگی یا انواع رواندرمانی بهبود پیدا می‌کنند نیز کاهش افکار منفی را نشان می‌دهند. بنابراین آیا تغییر الگوهای فکری فرد علت رفع افسردگی است؟ یا آیا درمان‌ها به شیوه‌ی متفاوتی باعث تغییر می‌شوند – به عنوان مثال با برقراری رابطه‌ی مناسب با بیمار توسط درمانگر. از این رو آیا صرفاً تفکر مثبت باعت بهبودی سلامت روان می‌شود؟
برای پاسخ به این سؤال پژوهشگران تلاش کرده‌اند که نشان دهند تغییر در تفکر پیش‌بین مناسبی برای به دست آوردن سلامت روانی است. تحقیقی که توسط دیرابیس و همکارانش انجام شد نشان داد که بسیاری از بزرگسالان مبتلا به افسردگی تحت درمان با درمان شناختی رفتاری دستاوردهای ناگهانی نصیب‌شان می‌شود زیرا نشانه‌های افسردگی‌شان به طور معناداری بعد از دو جلسه‌ی درمان کاهش پیدا می‌کند. با ادامه‌ی درمان نیمی از بیماران بهبودی خوبی کسب می‌کنند.
ثبت جلسات درمانی قبل از دستاورد ناگهانی نشان داد که شیوه‌ی تفکر افرادی که دستاورد ناگهانی داشته‌اند بیشتر از دیگران تغییر کرده است. این واقعیت که این بیماران قبل از این که نشانه‌هایشان برطرف شود تغییر شناختی نشان می‌دهند مطرح می‌کند که تغییر سبک فکری فرد به راستی به بهبودی منتهی می‌شود.
محققان همچنین نشان داده‌اند که یادگیری سبک‌های مقابله‌ای بهتر نیز در تغییرات شناختی نقش عمده‌ای دارند. به گفته استرانک، شناسایی افکار درست در لحظه‌ای که خلق را منفی کنند و تفکر به شیوه‌ی صحیح در همان لحظه مهارتی اساسی است که در درمان شناختی رفتاری فراگرفته می‌شود. در درمان شناختی رفتاری درمانگر مدام از بیمار می‌خواهد که افکارش را زیر نظر داشته باشد. استرانک و همکارانش نشان دادند که به دست آوردن مهارت‌های مقابله‌ای جدید با بهبود نشانه‌های افسردگی همبستگی دارد حتی اگر هنوز باورهای منفی تغییر نکرده باشند. زمانی که افراد این مهارت‌ها را یاد گرفتند از آنها در سایر جنبه‌های زندگی خود استفاده می‌کنند و این دلیلی است که توضیح می‌دهد چرا مزایای درمان شناختی رفتاری بعد از خاتمه‌ی درمان ادامه پیدا می‌کند – نتیجه‌ای که برای درمان با ضدافسردگی‌ها به دست نیامده است. داده‌های زیادی وجود ندارد که نشان دهد رواندرمانی‌های دیگر اثر محافظتی مشابهی داشته باشند.
برخی از پژوهشگران از طریق تصویربرداری عصبی به دنبال فهم مکانیسم‌های درمان شناختی رفتاری هستند. افراد افسرده دو تفاوت قابل ردیابی در سیستم‌های مغزی خود دارند: کورتکس پیش‌پیشانی، که مسئول وظایف ذهنی پیچیده مانند خودکنترلی و برنامه‌ریزی است و سیستم لیمبیک که شامل آمیگدال – مسئول پردازش هیجانی- است. در افراد سالم کورتکس پیش‌پیشانی قادر به بازداری فعالیت آمیگدال و وارسی هیجان‌ها است. اما تصویربردازی عصبی نشان می‌دهد که کورتکس پیش‌پیشانی در افراد افسرده فعالیت کمتری دارد.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد که درمان شناختی رفتاری این مشکلات را برطرف می‌سازد. در یک مطالعه‌ی منتشر شده در ۲۰۰۷، سیگل (Siegle) از تصویربرداری روزنانس مغناطیسی کاکردی (fMRI) استفاده کردند. این مطالعه نشان داد که افراد افسرده هنگام انجام وظایف هیجانی فعالیت زیادی در آمیگدال و هنگام انجام وظایف شناختی فعالیت کمی در کورتکس پیش‌پیشانی پشتی ـ جانبی دارند. سیگل ۹ بیمار آزمایشی را پیگیری کرد و به این نتیجه رسید که یک دوره‌ی ۱۴ هفته‌ای درمان شناختی تقریباً این وضعیت مغزی را به طور کامل معکوس می‌سازد.
پژوهشگران ادعا می‌کنند که درمان شناختی رفتاری با تمرکزش بر کنترل افکار کورتکس پیش‌پیشانی را فعال‌تر می‌سازد که درنهایت به آرام شدن سیستم لیمبیک می‌انجامد. سیگل مطرح کرده است که درمان شناختی به شما آموزش می‌دهد که از کورتکس پیش‌پیشانی خود استفاده کنید و اجازه ندهید که هیجاناتتان شما را زیر سلطه بگیرند.
هنوز چند نکته وجود دارد. کورتکس پیش‌پیشانی و آمیگدال تنها نواحی مغزی که در افسردگی متفاوت عمل می‌کنند نیستند و تنها قسمت‌هایی نیستند که توسط درمان تحت تأثیر قرار می‌گیرند. کینسا عصب‌شناسی دانشگاه لندن شرقی مطرح کرده است که من همیشه محتاطانه عمل می‌کنم زیرا به اندازه کافی مطالعه وجود ندارد و گاهی اوقات متضاد یکدیگر هستند. این یک رشته جدید است و افراد از وظایف مختلفی استفاده می‌کنند و مردم را در زمان‌های متفاوتی بررسی می‌کنند که می‌تواند به نتایج متفاوتی برسند.
سوالات اساسی، پاسخ‌های اساسی
همانند تغییرات ایجاد شده در تفکر منفی معلوم نیست که آیا این تغییرات نورولوژیکی معلول یا علت بهبودی‌اند. برای پاسخ، دانشمندان باید بیماران را به طور مکرر در طول دوره‌ی درمان شناختی رفتاری بررسی کنند و تغییرات را ردیابی کنند و تعیین کنند که آیا این تغییرات بهبودی را پیش‌بینی می‌کنند یا نه.
انجام این مطالعات گران، زمان‌بر و برای بیمار ظالمانه است. علاوه بر این، دانشمندان معتقدند که بررسی درمان شناختی رفتاری دشوارتر از ضدافسردگی‌هاست: عوامل مختل‌‌کننده‌ی زیادی وجود دارد زیرا درمانگران و جلسات بسیار متفاوتند. همچنین کنترل کردن پلاسیبو نیز دشوار است. پژوهشگران می‌توانند بیمارانی را که سی بی تی دریافت می‌کنند را با افراد دیگری که دارو یا پلاسیبو دریافت می‌کنند که یا در صف انتظار برای درمان هستند مقایسه کنند. آنها همچنین می‌توانند از گروه کنترلی استفاده کنند که مشاوره عمومی دریافت می‌کنند اما غیر ممکن است که مطالعه کاملاً کور باشد زیرا درمانگر خواهد دانست که کدام بیماران کدام درمان را دریافت می‌کنند.
دانشمندان مشتاق‌اند که بدانند چرا درمان شناختی رفتاری فقط برای برخی از افراد مناسب است و می‌خواهند آنهایی را که به این درمان پاسخ می‌دهند شناسایی کنند. لنا کورتی، روانشناس مرکز اعتیاد و سلامت روان در تورنتوی کانادا معتقد است که در این باره کوشش‌ها و خطاهایی وجود دارد. هر درمانی که شکست می‌خورد که رنج فرد را گسترش می‌دهد و به هزینه‌های مراقبت سلامتی می‌افزاید.
به نظر می‌رسد که عوامل بالینی و دموگرافیکی مشخصی وجود دارد که پاسخ‌دهی به داروها یا درمان شناختی رفتاری را پیش‌بینی می‌کند. افراد افسرده همراه اختلال‌های شخصیتی بهتر به داروهای ضدافسردگی پاسخ می‌دهدند و افراد متأهل به نظر می‌رسد که از درمان شناختی پاسخ بهتری می‌گیرند.
پژوهشگران تازه شروع به شناسایی الگوهای فعالیت مغزی هستند که مشخص می‌کند که چه کسی به خوبی به درمان شناختی رفتاری پاسخ می‌دهد. یکی از مطالعات منتشر شده در ۲۰۱۳، هلن مایبرگ عصب شناس دانشگاه اموری در آتلانتا و همکارانش از PET برای اندازه‌گیری متابولیسم گلوکز در مغز ۸۲ بزرگسال دارای افسردگی استفاده کردند. آنها بیماران را در گروه درمان شناختی رفتاری و داروهای ضدافسردگی (SSRIs) به صورت تصادفی قرار دادند. افرادی که فعالیت بالایی در اینسولای قدامی راست که با آمیگدال و کورتکس پیش‌پیشانی روابطی دارد، داشتند به احتمال بیشتری به دارو پاسخ بهتری می‌دادند. افرادی که فعالیت اینسولای آنها کمتر بود با درمان شناختی رفتاری بهبودی بهتری داشتند.
تصویربرداری عصبی هنوز ابزار کاربردی برای شناسایی بهترین درمان نیست بنابراین محققان به دنبال رویکردهای دیگر رفته‌اند. در ۲۰۱۱، سیگل و همکارانش نشان دادند که بالینگران می‌توانند از مردمک چشم به عنوان دریچه‌ای به سوی مغز استفاده کنند. مردمک افراد افسرده‌ی دارای افکار منفی کسانی هستند که مردمک چشمشان به اندازه‌ی کافی اتساع پیدا نمی‌کند و فعالیت کمتری در کورتکس پش‌پیشانی دارند. به احتمال زیاد این افراد از درمان شناختی رفتاری بهتر نتیجه می‌گیرند تا کسانی که مردمک چشمشان بیشتر اتساع می‌یابد.
در عمل درمانگران امیداوراند که درمان‌های مناسب لازم است که عوامل زیادی را مد نظر قرار دهند، شامل وضعیت زناشویی فرد، فعالیت مغزی و ژنتیک. مطالعات اندکی نشان داده‌اند که افراد افسرده‌ی دارای برخی از زنجیره‌های ژنتیکی بهتر به درمان شناختی رفتاری پاسخ می‌دهند.
عنوان: بررسی مغز برای مکانیزم‌های تغییر در درمان شناختی رفتاری
مترجم: حمید بهرامی زاده
مجله طبعیت (۲۰۱۴)، شماره ۵۱۵، ۱۸۷-۱۵۸.
Cuijpers, P. et al. J. Affective Disorders 159, 118–۱۲۶ (۲۰۱۴).
Tang, T. Z. & DeRubeis, R. J. J. Consult. Clin. Psychol. 67, 894–۹۰۴ (۱۹۹۹).
Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., Beberman, R. & Pham, T. J. Consult. Clin. Psychol. 73, 168–۱۷۲ (۲۰۰۵).
Adler, A. D., Strunk, D. R. & Fazio, R. H. Behav. Ther. http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.09.001 (۲۰۱۴).
Siegle, G. J., Thompson, W., Carter, C. S., Steinhauer, S. R. & Thase, M. E. Biol. Psychiatry 61, 198–۲۰۹ (۲۰۰۷).
DeRubeis, R. J., Siegle, G. J. & Hollon, S. D. Nature Rev. Neurosci. 9, 788–۷۹۶ (۲۰۰۸).
Ritchey, M., Dolcos, F., Eddington, K. M., Strauman, T. J. & Cabeza, R. J. Psychiatr. Res. 45, 577–۵۸۷ (۲۰۱۱).
McGrath, C. L. et al. JAMA Psychiatry 70, 821–۸۲۹ (۲۰۱۳).
Siegle, G. J., Steinhauer, S. R., Friedman, E. S., Thompson, W. S. & Thase, M. E. Biol. Psychiatry 69, 726–۷۳۳ (۲۰۱۱).
مقالات مرتبط
فروید زمانی مطرح کرده بود که خواب‌هایی که می‌بینیم به منظور ارضا شدن نیازهای برآروده نشده‌ی ماست. علاوه بر این او معتقد بود که خواب شاه‌راه رسیدن به ناخودآگاه است. غرایزی که انسان‌ها بیشتر از همه سرکوب می‌کنند به نظر فروید سکس و پرخاشگری اس... بیشتر بخوانید
