شکست درمان شناختی ـ رفتاری در اثبات اثربخشی:

چکیده

درمان شناختی ـ رفتاری در حال حاضر رویکرد اصلی روانشناسان در درمان بیماری‌های روانی است. با توجه به این وضعیت می‌توان درمان شناختی ـ رفتاری را حکومت مرکزی رواندرمانی به حساب آورد. مطالعات قدیمی درباره‎ی اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری نشان داده بودند که اثربخشی آن به خصوص در درمان افسردگی بسیار بالا است (دابسون، ۱۹۹۰).

با استناد به این پژوهش‌ها می‌توان گفت که درمان شناختی رفتاری بر یکی از دشمنان انسان‌ها یعنی بیماری‌های روانی تا حد زیادی غلبه کرده است. اما مطالعات جدید نتوانسته‌اند همان میزان اثربخشی گزارش‌شده در مطالعات قدیمی‌تر را اثبات کنند. به عنوان مثال یک مطالعه‎ی فراتحلیل جدید (جانسون و فریبورگ، ۲۰۱۵) نشان داده است که اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری در طول زمان کاهش یافته است. علاوه بر این، درمان‌های رقیب مانند روانکاوی و به خصوص شکل نوین‌تر آن یعنی درمان‌های روان‌پویشی در حال انجام پژوهش‌های اثربخشی هستند و مطالعات، اثربخشی آنها را تأیید کرده‌اند (عباس، ۲۰۰۰).

از طرفی دیگر در درون مرزهای درمان شناختی ـ رفتاری، درمان‌هایی متولد شده‌اند که انتقادهایی به آن وارد کرده‌اند و تا حدودی سعی کرده‌اند با اسامی متفاوتی مانند درمان‌های موج سوم خود را حکومت مستقلی اعلام کنند. برخی دیگر از این درمان‌ها مانند طرحواره‌درمانی با کمک گرفتن از رویکردهای رقیب مانند روانکاوی، از طرفی بر عدم تأکید درمان شناختی – رفتاری بر تجربیات دوران کودکی و هیجانات بیمار تاخته است و از طرفی دیگر ارزش درمان‌های روان ـ تحلیلی را زنده کرده است.

از این رو حکومت مرکزی درمان شناختی ـ رفتاری در قلمرو پهناور رواندرمانی از جانب یک همسایه (روانکاوی) و چندین نیروی داخلی (درمان‌های موج سوم و طرحواره‌درمانی) در حال تهدید شدن است. از یک طرف نرخ بالای عود پس از درمان شناختی ـ رفتاری (یانگ، کلسکو و ویشار، ۲۰۰۳) و از طرف دیگر، انتقادهایی که درمان‌های موج سومی (هیز، ۲۰۰۴) و طرحواره‌درمانی بر پیکره‌ی درمان شناختی ـ رفتاری وارد کرده‌اند، چالش‌های موجود در درمان شناختی ـ رفتاری را می‌تواند به بحران تبدیل کند. آیا بار دیگر تاریخ رواندرمانی در حال تکرار است؟ آیا درمان شناختی ـ رفتاری به پایان حکومت خود نزدیک می‌شود؟ پیش از این نیز درمان‌های روانکاوی از مطالعات اثربخشی، سربلند بیرون نیامده بودند و انتقادهای تند و تیز درمان‌های شناختی و رفتاری از رویکرد روانکاوی، رونق پرشکوه آن را متوقف کردند. اما آیا درمان شناختی ـ رفتاری نیز در حال تجربه‎ی بحران و فروپاشی است؟ با روان حامی همراه شوید تا دقیق‌تر این موضوع را بررسی کنیم.

واژگان کلیدی: درمان شناختی رفتاری، روانکاوی، درمان‌های موج سوم، طرحواره‌درمانی، درمان مبتنی بر شواهد

برای آشنایی بیشتر با درمان شناختی ـ رفتاری می‌توانید مقاله «درمان شناختی ـ رفتاری به زبان ساده» را مطالعه کنید.

مقدمه

در ابتدای تاریخ رواندرمانی، روانکاوی توانسته بود یک حکومت مرکزی در قلمرو رواندرمانی تشکیل دهد، حکومتی که فروید برای سال‌ها بر تخت آهنین آن تکیه زده بود. هر روانشناسی که قصد فعالیت در قلمرو رواندرمانی را داشت با روانکاوی بیعت و باید سرسپردگی خود را به ناهشیاری، محوریت انگیزه جنسی، عقده‌ی ادیپ، تعارض و مصالحه، اعلام می‌کرد و هر کسی مخالفتی نشان می‌داد از قلمرو مقدس اخراج می‌شد. اما این به معنای خروج اخراجی‌ها از صحنه‌ی تاریخ رواندرمانی نبود.

اخراجی‌ها برای خود حکومت‌های محلی تشکیل دادند و با فعالیت‌های منظم به قدرت خود می افزودند. از یک منظر می‌توان اخراجی‌ها را به دو دسته تقسیم کرد. مخالفت دسته‌ی اول با مفاهیم فرویدی مانند انگیزه‌ی جنسی آنها را از روانکاوی ارتدوکس منحرف ساخت، اما در حکومت‌های محلی خود، نیز همان راه روانکاوی را با اندکی تفاوت ادامه دادند. آنها در حال حاضر به نوفرویدی‌ها و روان‌پویشی‌ها معروف هستند. دسته‌ی دوم کسانی بودند که به طور کلی با مفروضه‌های روانکاوی به مخالفت برخاستند و راهی را در پیش گرفتند که بر خلاف دسته‌ی اول هیچ شباهتی به روانکاوی نداشت. این دسته خواستار در دست گرفتن حکومت مرکزی بودند زیرا معتقد بودند که روانکاوی از عینیت فاصله گرفته است و با اینکه به صورت طولانی‌مدت به جنگ با دشمن دیرینه‌ی انسان یعنی بیماری‌های روانی می‌پردازد باز هم شکست می‌خورد. آنها خواستار انجام پژوهش درباره‌ی اثربخشی درمان و آزمایش مفاهیم روانکاوی بودند اما روانکاوی در برابر این خواسته‌ها از خود مقاومت نشان می‌داد. این مبارزه تا آنجا ادامه پیدا کرد که جنبشی به نام درمان‌های مبتنی بر شواهد شکل گرفت که در واقع ضربه‌ای نهایی بر پیکر روانکاوی بود و به طور واقعی روانکاوی را از مرزهای دانشگاهی اخراج کرد و خود، حکومت مرکزی را به دست گرفت. روانکاوی نیز به حکومت‌های محلی پراکنده‌ای تبدیل شد.

دسته‌ی دوم مخالفان سلسله جدیدی از درمان‌ها به نام درمان‌های شناختی را پایه‌گذاری کردند که هدف آنها عبارت بود از عینیت بخشیدن به درمان و افزایش اثربخشی آن. آنها به مرور زمان به منظور قدرتمندی بیشتر در برابر بیماری‌های روانی با درمان‌های رفتاری اتحاد برقرار کردند و نام خود را درمان شناختی ـ رفتاری گذاشتند. تاریخ رواندرمانی نشان می‌دهد که آنها کاملاً موفق بودند و توانستند به واسطه‌ی پژوهش‌های متعددی که انجام دادند روز به روز به گسترش مرزهای خود ادامه دهند.

معرفی مختصر درمان شناختی ـ رفتاری

درمان شناختی ـ رفتاری شامل تکنیک‌هایی است که بر این ادعای اساسی استوار هستند که اختلال‎های روانی و پریشانی‌های روان‌شناختی توسط عوامل شناختی و پردازش‌های شناختی ایجاد می‌شوند و تداوم پیدا می‌کنند (هافمن و همکاران، ۲۰۱۲). بک و الیس به عنوان پیشگامان اصلی این رویکرد مطرح کرده بودند که افکار ناسازگار آبشخور اختلال هیجانی و رفتار ناکارآمد هستند و از این رو برای بهبودی و درمان بیماری‌ها باید به سرچشمه رجوع و افکار ناسازگار را شناسایی کرد و آنها را تغییر داد. نظریه‌ی اصلی شناخت‌درمانی در طول زمان به طور پیوسته تکامل پیدا کرد و مفاهیم جدیدتری را در بر‌گرفت مانند افکار خودآیند، افکار واسطه‎ای، باورهای هسته‎ای و نظریه‌ی طرحواره.

این رویکرد ابتدا برای افسردگی معرفی شد اما مرزهای خود را تا اختلال‌های دیگر گسترش داد و برای بسیاری از بیماری‌های روانی، مدلی از درمان شناختی ـ رفتاری معرفی شد و این مسیر آنقدر ادامه پیدا کرد تا توانست به بیماری‌هایی که زمانی به نظر می‌رسید درمان‌های روانشناختی جز کمکی ساده برای آنها چیز دیگری نیست راه پیدا کند. مثال برجسته‌ی این موضوع انطباق درمان شناختی ـ رفتاری برای اسکیزوفرنی است.

جنبش درمان‌های مبتنی بر شواهد

درمان شناختی ـ رفتاری یکی از اصلی‌ترین درمان‌های مبتنی بر شواهد در روانشناسی معاصر است. درمان شناختی ـ رفتاری به سبب دارا بودن ویژگی‌هایی مانند عینیت، تعریف‌های عملیاتی از مفاهیم نظری و تکنیک‌های درمانی، ساختارمندی، کوتاه‌مدت بودن، کم هزینه بودن، هدف‌مداری و نگرش خاص خود به اختلال‌های روانشناختی گزینه‌ی مناسبی برای پژوهش بود. از این رو به جرأت می‌توان ادعا کرد که درمان شناختی ـ رفتاری بیشترین پشتوانه‌ی تجربی را به خود اختصاص داده است. در این جریان دانشمندان و پژوهشگرانی که شیفته‌ی عینیت علمی بودند به تدریج نظریه‌ی روانکاوی فروید را به سبب اینکه قابل آزمایش نبود نکوهش کردند. این جریان در نهایت به طرد شدن نظریه‌ی روانکاوی منجر شد و دانشگاه‌ها بیشتر به آموزش درمان شناختی ـ رفتاری روی آوردند. درمان‌های روانکاوی نیز اغلب بیرون از مرزهای دانشگاهی به توسعه و تکامل خود ادامه دادند. تمام این جریان به شکل گیری جنبش درمان‌های مبتنی بر شواهد شد. یعنی باید درمانگران از درمان‌هایی استفاده کنند که پژوهش‌ها اثربخشی و کارآیی آنها را برای اختلالی خاص اثبات کرده‌اند.

چالش‌ها و بحران درمان شناختی ـ رفتاری

الف) کاهش اثربخشی در طول زمان

تعداد زیادی از پژوهش‌ها کارآمدی درمان شناختی ـ رفتاری کلاسیک را در درمان افسردگی تأیید کرده‌اند. فراتحلیل‌های منتشرشده در دهه‌ی ۱۹۸۰ توسط دابسون (۱۹۹۸)، و در دهه‌ی ۱۹۹۰ (توسط هالون، شلتون و لوسن، ۱۹۹۱؛گلوآگن و همکاران، ۱۹۹۸) نتیجه گرفتند که درمان شناختی ـ رفتاری اثربخشی درمانی بالایی دارد. با وجود این، هیچ کوششی برای ارزیابی کارآیی درمان شناختی ـ رفتاری در طول زمان انجام نشده است. بنابراین جانسون و فریبورگ (۲۰۱۵) برای مطالعه‌ی تغییرات زمانی در کارآیی درمان شناختی ـ رفتاری فراتحلیلی بر روی مطالعات منتشر شده از ۱۹۷۷ تا ۲۰۱۴ انجام دادند. سوالات آنها از این قرار بود که کارآیی درمان شناختی رفتاری در طول زمان چگونه تغییر کرده است؟ آیا بیشتر شده است، مثل قبل باقی مانده است یا اینکه کاهش یافته است؟

نتایج این فراتحلیل نشان داد که اندازه‌ی اثر درمان شناختی (بر اساس پرسشنامه‎ی افسردگی بک و پرسشنامه افسردگی همیلتون) رابطه‌ی منفی معناداری با زمان دارد. نرخ بهبودی (درصد بیماران بهبود یافته) نیز با زمان رابطه‌ی منفی معنادار داشت. منظور از زمان در پژوهش جانسون و فریبورگ سال انتشار مطالعات اثربخشی است. به عبارت دیگر آنها اثربخشی درمان را در طول سال‌های ۱۹۷۷ تا ۲۰۱۴ با یکدیگر مقایسه کردند و به این نتیجه رسیدند که هر چقدر زمان از ۱۹۷۷ به سمت ۲۰۱۴ به پیش رفته است از میزان اثربخشی منتشرشده در مطالعات کاسته شده است. بنابراین بین گذشت زمان و اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری رابطه‌ی منفی به دست آمد. بنابراین به نظر می‌رسد که آزمایش‌های بالینی معاصر اثربخشی کمتری از درمان‌هایی که دهه‌های قبل انجام می‌شد دارند.

یک توضیح احتمالی این است که اهداف درمان شناختی ـ رفتاری مانند تغییر شناخت‌های ناسازگار و رفع اختلال‌های هیجانی جذابیت زیادی دارد. اما این جذابیت بلای جان درمان شناختی ـ رفتاری شده است زیرا این گمان را ایجاد کرده است که یادگیری آن بسیار آسان است. با و جود این، آموزش، تمرین و نظارت ضعیف از دلایل دیگر است. بنابراین برخی از پژوهشگران بالینی هشدار داده‌اند که از مداخلات درمانی مبتنی بر شواهد منحرف نشوید، زیرا پژوهش نشان داده است هر چه درمانگر کمتر به دستورالمل‌ها پای‌بندی نشان می‌دهد اثربخشی نیز کمتر می‌شود. توضیح دیگر، کاهش درمانگران باتجربه است. درمانگران اولیه به درمان وفادارای بیشتری داشتند و قبل از اجرای آزمایش‌های کنترل شده‌ی تصادفی به خوبی آموزش می‌دیدند.

بنابراین باید پرسید سرانجام درمان شناختی ـ رفتاری چه می‌شود؟ آیا درمانی که خود طلایه‌دار پژوهش بود و بر اساس اثبات اثربخشی خود پیشرفت کرده است توسط پژوهش‌های جدید از سرعت تکامل آن کاسته می‌شود؟

ب) تشکیل حکومت‌های محلی داخلی در قلمرو درمان‌ شناختی ـ رفتاری

به مرور زمان، انواعی از روش‌های درمانی متنوعی برپایه‌های رویکرد شناختی ـ رفتاری شکل گرفتند مانند درمان شناختی ـ رفتاری ترکیب شده با بهوشیاری (ذهن آگاهی) (سگال، ویلیامز و تیزدل، ۲۰۰۲)، درمان شناختی رفتاری یکپارچه شده با عناصری از درمان بین فردی (کاستونگی، ۱۹۹۶)، و درمان فراشناختی آدریان ولز (۲۰۰۸) که جنبه‌های نوآورانه‌ای را در درمان شناختی ـ رفتاری وارد کرده است. این اشکال جدید در واقع حکومت‌های داخلی محلی بودند که از قوانین و مفاهیم درمان شناختی ـ رفتاری سرباز زدند و می‌توان گسترش آنها را به یک شورش داخلی توصیف کرد. درمان‌های شناختی ـ رفتاری کارآمدی بالایی در درمان بیماری‌های روانی مانند هیپوکندریا و اختلال اضطراب فراگیر نشان داده‌اند. با وجود این، مطالعات اندکی نشان داده‌اند که این درمان‌ها در درمان افسردگی از درمان شناختی ـ رفتاری کلاسیک اثربخش‌تراند. با شکست درمان شناختی ـ رفتاری در اثربخشی این درمان‌ها رواج بیشتری پیدا خواهند کرد.

باید به بحران کاهش اثربخشی درمان شناختی ـ رفتاری، انتقادهای وارده از سوی درمان‌های موج سوم مانند درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش، و طرحواره‌درمانی را نیز اضافه کرد. درمان‌های موج سوم تغییر افکار و کنترل افکار منفی را نه تنها کمک‌کننده نمی‌دانند بلکه این فرآیند را اساس مشکلات روانشناختی می‌دانند و معقتدند که «مشکل، کنترل کردن است».

ج) تهدیدی از جانب قدرت‌های همسایه

در سال‌های اخیر دانشمندانی در حال سنجیدن اثربخشی درمان‌های روانکاوی هستند (به عنوان مثال عباس، ۲۰۰۰) و مطالعات آنها حاکی از اثربخشی درمان‌های روانکاوی به همان اندازه‌ی درمان‌های شناختی ـ رفتاری است. بنابراین آیا پژوهش‌های جدید به خون‌خواهی فروید و پیروانش، درمان شناختی را از سکه می‌اندازند و بار دیگر درمان روانکاوی سکه‌ی روز بازار روانشناسی می‌شود؟

بحث و نتیجه گیری

تاریخ رواندرمانی نشان داده است هر درمانی که در حوزه‌ی رواندرمانی معرفی شده است یک دوره‌ی طلایی اوج گرفتن و یک دوره‌ی تاریک افول را پیشت سر گذارده‌ است: روانکاوی فرویدی در دهه‌ی ۱۹۳۰ در اوج بود، درمان شناختی ـ رفتاری در دهه‎ی ۱۹۹۰ و امروزه درمان‌های مبتنی بر بهوشیاری یا ذهن‎آگاهی. همیشه کسانی هستند که از وضعیت نظریه‌های موجود و روش درمانی غالب ناراضی‌اند و در پی روش‌های نوین درمانی هستند. زمانی که نظریه‌پردازی، نظریه‌ی جدیدی را مطرح می‌کند، اولین هواداران او به شدت عزم خود را جمع می‌کنند تا رویکرد جدید خود را به دیگران معرفی کنند و نشان دهند که رویکرد آنها اثربخشی دارد. اما رفته‌رفته زمانی که این رویکرد رواج پیدا می‌کند اندک اندک درمانگرانی از آن رویکرد استفاده می‌کنند که به اندازه‎ی هواداران اولیه احساس تعهد به آن نمی‌کنند. بنابراین ممکن است افت اثربخشی درمان‌ها ریشه در رواج گسترده‌ی آنها و افتادن به دست درمانگران نابلد داشته باشد. البته این فقط یک تبیین است.

درمان شناختی ـ رفتاری یکی از بهترین و اثربخش‌ترین درمان‌های حال حاضر است. اما مطالعات نشان داده‌اند که در طول زمان از اثربخشی آن کاسته شده است. اگر همین روند ادامه پیدا کند درمان شناختی ـ رفتاری در وضعیت بحرانی قرار خواهد گرفت و رویکردهای درمانی دیگر رواج بیشتری پیدا خواهند کرد.

حمید بهرامی زاده، دانشجوی دکتری روانشناسی دانشگاه علامه