تاریخ مکتب هاب روان‌شناسی از نگاه آسیب‌شناسی (۲)

در این قسمت در ادامه‌‌ی قسمت قبلی به مکاتبی که پس از روان­کاوی آمدند و یک جورایی آنتی­تز این مکتب بودند می­پردازیم.

2. مکتب رفتارگرایی
   مکتب رفتاری به عنوان جایگزین مکتب روان­تحلیل­گری پا به عرصه وجود گذاشت. این مکتب روی نقطه ضعف روان­تحلیل­گری انگشت گذاشت؛ یعنی تمام مفاهیم آن، انتزاعی و ذهنی بودند، به این معنا که “عینی و قابل مشاهده، ثبت و اندازه­گیری” نبودند و درنتیجه به درد مطالعات کمی و تجربی نمی­خورد.

• مکتب رفتاری هم از طرف دیگر پُل افتاد! چراکه وقایع پنهان از جمله افکار، عقاید و باورها را به رسمیت نمی­شناخت و فقط رفتار را مورد مطالعه قرار داد. چیزی که قابل مشاهده، ثبت و اندازه­گیری است.
• رفتارگراها روی نقش محیط تاکید داشتند. از نظر آن‌ها تعیین­کننده اصلی رفتار، محیط یا موقعیت است؛ بنابراین برای تغییر رفتار یک فرد، نخست باید محیط وی را دستکاری نمود.

توضیح با مثال: کودکی که قِشقِرق به راه می­انداخت را به یاد آورید…
چه چیزی رفتار ناسازگارانه کودک را تقویت کرده بود؟ محیط.
بنابراین اگر بخواهیم این رفتار ناسازگارانه را از بین ببریم باید محیط را دستکاری کنیم؛ بدین معنا که مِن بعد، اگر کودک قشقرق به راه انداخت نه تنها امتیازی به دست نیاورد بلکه یک­سری امتیاز را از دست بدهد. هنگامی که “رفتار قشقرق به راه انداختن” به جای پیامد مثبتی که قبلاً دریافت می­کرد، پیامد منفی دریافت کند، به جای تقویت، تضعیف خواهد شد و به تدریج از بین می­رود.

علت اختلال از نگاه رفتارگرایی

رفتارگراهای سنتی فقط شرطی­شدن کلاسیک و عامل را قبول دارند؛ به همین خاطر، علت اختلالات روانی را «یادگیری‌های نامناسب» می­دانند؛ یعنی در اثر شرطی­شدن کلاسیک یا عامل، اختلال روانی به وجود آمده و تداوم پیدا کردند.
برای درمان، باید محیط را دستکاری کرد به گونه­ای که شرطی شدن کلاسیک، خاموش شود و در شرطی­شدن عامل، رفتار ناسازگار یا پیامد خوب دریافت نکند یا به جای پیامد خوب، پیامد بد دریافت کند.

تبیین رفتارگرایی برای اختلالات فوبیک، اضطرابی، وسواس فکری-عملی و اس

ترس پس از سانحه
این اختلال‌ها در اثر شرطی­شدن کلاسیک به ­وجود آمده­اند و در اثر شرطی­شدن عامل، تداوم پیدا می­کنند؛ به این معنا که موضوع فوبیک، موضوع اضطراب آور، موقعیتی که در آن افکار وسواسی به فرد هجوم می­آورند و موقعیتی که فرد را به یاد تروما می­اندازد، معادل محرک شرطی می­باشند و بنابراین بذّات، آسیب­زا نیستند. در نتیجه، فرد باید با این محرک‌های شرطی مواجه شود تا شرطی­شدن کلاسیکی که عامل ایجاد این اختلالات است خاموش شود و اختلال درمان شود.
توضیح با مثال:

• گربه (موقعیت خنثی)با یک رویداد آسیب­زا همایند شده و صبا شرطی شده؛ یعنی همانطور که از آن رویداد می­ترسد از گربه نیز می­ترسد. (فوبیِ گربه)
• سیمین شنیده است که درِ خانه­ای باز مانده و همگی اعضای آن خانه به قتل رسیدند. سیمین همانطور که از قتل عام اعضای خانواده­اش می­ترسد از باز ماندن در (موقعیت خنثی) نیز می­ترسد. (وسواس فکری-عملی)
• در کوچه (موقعیت خنثی) به قصد دزدی به سهند حمله شده و نزدیک بود کشته شود. سهند همانطور که از کشته شدن خودش می­ترسد، از کوچه و خیابان نیز می­ترسد. (PTSD)

افرادی که دچار این اختلالات می­شوند «واکنش گریز و اجتناب» نشان می­دهند؛ یعنی اولاً تلاش می­کنند که در موقعیت فوبیک، موقعیت اضطراب آور، موقعیتی که افکار وسواسی هجوم می­آورد و موقعیتی که آن‌ها را یاد تروما می­اندازد، قرار نگیرند (اجتناب)
اما اگر ناخواسته قرار گرفتند، به سرعت می­خواهند از موقعیت خارج شوند. (گریز یا فرار)
به همین علت، این افراد در حالت عادی با محرک شرطی مواجه نمی­شوند و درنتیجه شرطی­شدن کلاسیک خاموش نمی­شود و اختلال، درمان نشده و ادامه می­یابد؛ چراکه واکنش گریز و اجتناب در اثر شرطی­شدن عامل، تقویت می­شود. هر بار که فرد از خود، واکنش گریز یا اجتناب را نشان می­دهد، آرام می­شود (پاداش) بنابراین، رفتار تقویت می­شود.

درمان اختلال از نگاه رفتارگرایی
برای درمان اختلال، می­بایست شرطی شدن کلاسیک را خاموش کنیم که این کار از روش مواجه­سازی با محرک شرطی (موقعیت فوبیک/ اضطراب­آور/ وسواس/ PTSD) اتفاق می­افتد. در درمان می­بایست به ظرفیت فرد در تحمل مواجهه دقت کنیم، چراکه اگر فراتر از ظرفیت فرد، مواجهه­سازی کنیم نه تنها اختلال بهبود نمی­یابد بلکه بدتر می­شود.
بر اساس اینکه مواجه­سازی آنی اتفاق افتاده یا تدریجی، اول ذهنی بوده بعداً عینی یا از همان ابتدا عینی، چهار روش درمانی وجود دارد:

درمان بر اساس شرطی­شدن کلاسیک
۱. غرقه­‌سازی: مستقیم سراغ موضوع یا موقعیت شرطی می­رویم و لازمه استفاده از آن، این است که درمانجو ظرفیت بالایی در تحمل مواجهه داشته باشد. (که اکثراً ندارد!)

2. حساسیت­زدایی منظم: درمانگر به کمک درمانجو، لیستی از موضوعات را تهیه می­کند (مثلاً موضوعاتی که باعث “ترس” درمانجو می­شود) از خفیف‌ترین تا شدیدترین. مواجهه از خفیف‌ترین تا شدیدترین یک بار به صورت ذهنی و بار دگیر به صورت عینی انجام می­شود. (طی یک پروسه چند ماهه)
   قبل از مواجهه نیز به فرد “آرمیدگی”^[۱] را آموزش می­دهند.
   سیستم سمپاتیک درمانجو در مواجهه با محرک شرطی فعال می­شود، اما اگر ابتدا آرمیدگی صورت بگیرد، در هنگام مواجهه­سازی، علائمی نظیر ضربان قلب، فشار خون و تنفس مثل حالت قبل بالا نمی­رود (گویی از یک پله پایین‌تر شروع کردیم) و همین امر، این باور را در درمانجو ایجاد می­کند که توانسته بر ترسش فائق آید.
3. سرمشق گیری: در ابتدا یک فرد عادی (نه قوی) به عنوان الگو یا سرمشق، با موضوع فوبیک روبه­رو می­شود؛ انتظار کارایی در درمانجو بالا می­رود (آگه این می­تونه پس منم می­تونم!) و به او جرئت مواجهه با موضوع فوبیک را می­دهد.
4. تنش کاربردی (ویژه درمان فوبی خون): تفاوت اساسی فوبی خون با بقیه فوبی ها در این است که اگر فرد با موضوع فوبیک (خون) یا موضوعات مرتبط با خون (سرنگ، آمپول و…) روبه­رو می­شود پاراسمپاتیک فعال شده و درنتیجه ضربان قلب، فشار خون و تنفس پایین می­آید. (چون خون کافی به مغز نمی­رسه ممکنه سرش گیج بره و عضلات شل بشن و بیفته زمین)
   این روش با اینکه از روی روش حساسیت­زدایی منظم الگوبرداری شده اما بر خلاف آن، به جای آرمیدگی، “تنش کاربردی” به درمانجو آموخته می­شود؛ مثلاً گفته می­شود قبل از مواجهه، با آخرین قدرت ممکن و با شدددت عضلاتش را منقبض کند تا سمپاتیک فعال شه، بنابراین فشار خون اگرهم پایین بیاید به مرحله سرگیجه نمی­رسد و عضلات اگر شل شود به مرحله افتادن روی زمین ختم نمی­شه.

درمان بر اساس شرطی شدن عامل
۱. تحلیل کاربردی رفتار: پیامد خوب یک رفتار ناسازگارانه را با پیامد بد، جابجا می­کنیم تا رفتار در آن موقعیت به جای تقویت، تضعیف شود و نهایتاً از بین برود. (قشقرق کودک!)

2. اقتصاد ژتونی (پِته­ای): به عنوان درمان کمکی در کنار دارو، برای بیماران اسکیزوفرنی در محیط بیمارستان استفاده می­شود؛ چنانچه بیمار اسکیزوفرن رفتارهای سازگارانه نشان دهد (مراعات بهداشت فردی، رابطه میان­فردی و…) به اون ژتون یا پته داده می­شود و این ژتون‌ها به یک حدی که رسیدند، می­تواند از فروشگاه خرید کند، بیشتر از دیگران در حیاط قدم بزند و… .

سؤال: چرا باید از ژتون به عنوان واسطه استفاده کنیم؟ فوریت در پاداش و تنبه، بیشترین اثربخشی را دارد. اگر پاداش و تنبیه با تأخیر داده شود، اثربخشی لازم را نخواهد داشت. چون نمی­توانیم همان لحظه پاداش واقعی را دهیم از پته استفاده می­کنیم.
ژتون به عنوان واسطه عمل می­کند تا فوریتِ پاداش حفظ شود.

3. شکل دهی رفتار^[۲]: زمانی از این روش استفاده می­شود که یک رفتار به قدری ضعیف است که امکان ندارد در یک مرحله تقویت شود، فلذا می­بایست گام به گام رفتار را تقویت نمود تا به رفتار مورد نظر برسیم.

توضیح با مثال: در لالی انتخابی (سکوت/ گنگی انتخابی)، کودک مهارت حرف زدن را دارد، هیچ اختلال گفتاری ندارد و سابقه رشد زبانش کاملاً طبیعیست ولی به مدت بیش از یک ماه در یک یا چند موقعیت اجتماعی از این مهارت استفاده نمی­کند. (تو خونه راحت حرف می­زنه ولی تو مدرسه بیشتر از یک ماهه که رفته و حرف نزده)
در اینجا «رفتار حرف زدن» بسیار ضعیف است و ما باید گام به گام این رفتار را تقویت کنیم؛ بدین گونه که در چند هفته اول همینکه کودک صدایی را تولید کرد به او پاداش می­دهیم، سپس به صداهای معنادار و نه به هر صدایی، بعد به کلمات، جملات ساده و جملات پیچیده­تر. (گام به گام کودک را به حرف زدن وا می­داریم)

درمان بر اساس شرطی شدن کلاسیک و عامل
۱. بیزاری جویی: در درمان اختلال وابستگی به الکل، موادی به الکل اضافه می­شوند که بعد از مصرف الکل به جای لذت، حالت تهوع به فرد دست بدهد.

• شرطی­شدن عامل: رفتار مصرف الکل به جای پیامد خوب (لذت)، پیامد بد (حالت تهوع) دریافت می­کند.
• شرطی­شدن کلاسیک: این افراد معمولاً در یک موقعیت خاص (مهمونی) به مصرف الکل تمایل پیدا کرده و درواقع شرطی می­شوند. با این کار، رابطه “موقعیت” با “مصرف مواد” شکسته می­شود؛ چراکه در این موقعیت به جای پاسخ لذت، پاسخ حالت تهوع از محرک غیرشرطی (الکل) دریافت می­شود.

3. مکتب شناختی
   این مکتب برخلاف رفتارگرایی، اعتبار وقایع پنهان را به رسمیت شناخت؛ چراکه معتقد است کردار و گفتار ریشه در افکار، عقاید و باورها دارند. بنابراین برای تغییر رفتار می­بایست افکار، عقاید و باورها را تغییر داد.
   محیط، قابل کنترل نیست و رخ دادن اتفاقات ناگوار غیرقابل اجتناب است؛ بنابراین ما باید به گونه­ای “بیندیشیم” که اتفاقات ناخوشایند، پیامد ناخوشایند برای ما نداشته یا به حداقل برسد.

مدل شناختی-هیجانی آلیس
سبب­شناسی
طبق این مدل، رویداد راه­انداز محیطی (A) منجر به افکار، عقاید و باورها (B: مؤلفه شناختی) شده و پیامد یا نتیجه­(C) حاصل می­شود. اگر رفتارگراها روی A تاکید می­کنند، شناختی ها روی B تاکید دارند؛ ما باید افکاری را در خود پرورش دهیم که حتی اگر رویداد ناخوشایندی رخ داد، پیامد ناخوشایندی گریبان­گیرمان نشود. رویدادهای محیطی قابل کنترل نیستند ولی افکار مناسب را می­توانیم در خود ایجاد کرده و پرورش دهیم.
توضیح با مثال: دو نفر شریک بودند و با هم ورشکست شدند (A). باور اولی این است که “هرچی سنگه مالِ پای لنگه” و باور دومی این است که “باید تلاش مضاعف کنم”(B). پیامد باور اول دست برداشتن از تلاش و افسردگی است و پیامد باور دوم تلاش و موفقیت.

نتیجه اخلاقی: مؤلفه شناختی، عامل مشکل­ساز و مشکل­گشاست!

درمان
گام اول، به چالش کشیدن فکر نامناسب (B نامناسب) است (D) تا فرد پی ببرد که هرکس بدین گونه بیاندیشد، دیر یا زود به حالات منفی دچار می­شود. بعد از آن که فرد فهمید این فکر مشکل ساز است گام دوم، یعنی جایگزینی فکر مناسب به جای فکر نامناسب (E) است؛ این گام سخت­ترین مرحله است، چرا که B نامناسب در یک موقعیت خاص آنقدر تکرار شده که صورت «خودکار» درآمده است و فرد، ناخودآگاه در آن موقعیت به همان شیوه می­اندیشد. گام سوم، احساس خوبی (F) است که بعد از جایگزینی فکر مناسب به فرد دست می­دهد. مثلاً نفر اول دیگر ورشکستی به عنوان یک “فاجعه” درنظر گرفته نمی­گیرد و احساس بهتری دارد.

تحریف‌های شناختی
مکتب شناختی معتقد است برخی اختلالات روانی ریشه در تحریفات شناختی دارند؛ یعنی این افراد، واقعیت را همان گونه که هست نمی­بینند. (این بدین معناست که دیوار خاکستری را نه باید سفید دید و نه سیاه! باید خاکستری دید) بنابراین مکتب شناختی می­خواهد تحریف‌های شناختی را از بین ببرد (مانند افکار نامناسب) تا افراد واقعیت را آن گونه که هست ببینند. در این زمینه جناب آرون بک حرف‌های بسیاری زده و نمی­خواهم وارد جزئیات حرف ایشان و سبک درمانی شناختی­اش شوم؛ اما به ذکر چند مثال بسنده می­کنم تا بهتر با مقوله تحریف شناختی آشنا شوید.

• از دید مکتب شناختی علت خودبیمارانگاری (اسم جدید: اضطراب بیماری) سوءتعبیر علائم بدنی است. فرد علائم نسبتاً طبیعی بدن خود را سوءتعبیر کرده­است و آن‌ها را نشانه­ای از ابتلا به یک اختلال روانی جدی دانسته و به شدت مضطرب شده است. (یک سردرد هرچقدرم شدید، به معنای تومور مغزی نیست!)
• در اختلال پانیک، افزایش جزئی کربن­دی­اکسید و کاهش جزئی اکسیژن در خون^[۳] سوءتعبیر می­شود و آن را نشانه­ای از خفگی و مرگ درنظر می­گیرد.
• هذیان، نتیجه سوءتعبیر ادراکات و تجربه‌هاست. فرد توهماتش را سوءتعبیر کرده (صدایی شنیده و آن را مسیح پنداشته!)
• بزرگنمایی و کوچک­نمایی در افسردگی؛ موفقیت‌ها را کوچک و شکست‌ها را بزرگ جلوه می­دهد.
• استنباط دل­بخواهی؛ اتفاقی را پیش­بینی می­کند که شواهدی برایش ندارد (رئیس می­خواهد مرا اخراج کند!)
• مسئولیت­پذیری اغراق­آمیز؛ احساس گناه بابت اتفاقی که هیچ مسئولیتی و نقشی در آن نداشته و درنتیجه افسرده می­شود.

سؤال: چگونه افکار، عقاید و باورهای نامناسب شکل می­گیرند و برای ما مشکل­ساز می­شوند؟
فردی که یک عمر به خود تلقین کرده که “من طاقت از دست دادن عزیزان را ندارم”، “من طاقت بی­پولی را ندارم”، “جای فلانی بودم سکته کرده بودم” و… بعد از اینکه یکی از این اتفاق‌ها بیفتد، نمی­تواند با آن کنار بیاید و مبتلا به اختلال روانی (مثلاً افسردگی) می­شود.
مکتب شناختی به ما می­گوید اگر به جای افکار نامناسب، افکار مناسب را در خود پرورش دهیم؛ این افکار مناسب در روزگار بد به کمک ما آمده و باعث می­شوند اتفاق بد، پیامد بد نصیبمان نکند.

4. مکتب پدیدارشناسی
   مکتب پدیدارشناسی اصالت را به واقعیت نمی­دهد، بلکه به برداشت ما از واقعیت می­دهد. بنابراین ما باید نگرش افراد را نسبت به محیط و خود تغییر دهیم (جهان­بینی). مکتب انسان­گرایی و مکتب وجودی زیرمجموعه‌های مکتب پدیدارشناسی‌اند.
   توضیح با مثال: در بازی فوتبال خطایی رخ می­دهد. اتفاقی که افتاده یکسان است ولی برداشت آدما از این اتفاق، یکسان نیست. عده­ای معتقدند خطاکننده از قصد آسیب زده و عده­ای دیگر معتقدند فردی که خطا روش انجام شده، خواسته داور را فریب دهد.

۴_۱. مکتب انسان­ نگری
نگرش آدم باید نسبت به خودش تغییر کنه؛ از نقطه نامطلوب به نقطه مطلوب برسد.
آدمی که مشکل داره، از چیزی که هست راضی نیست و بنابراین دست به دامن مکانیسم‌های دفاعی شده و نقاب به چهره زده.
ما باید کاری کنیم که مراجع به علایق و گرایش‌های خود احترام بگذارد. از چیزی که هست خجالت نکشد فلذا دست به دامن مکانیسم‌های دفاعی نشده و نقاب به چهره نزند؛ به عبارتی بهتر، انرژی خود را بجای اینکه صرف مکانیسم‌های دفاعی و نقاب زدن به چهره کند، صرف رشد و خودشکوفایی کند.

دیدگاه راجرز

سبب­‌شناسی
مکانیسم‌های دفاعی نه تنها کمک کننده نیستند، بلکه عامل ایجاد کننده مشکل (اختلال‌های روانی) هستند. (برخلاف فروید که مکانیسم‌های دفاعی را لازمه زندگی در جامعه و به طور کلی کمک کننده می­داند)
فرد در شرایط مثبت مشروط بوده؛ یعنی محیط، این فرد را بذات ارزشمند نمی­دانسته و ارزشمند بودن فرد را مشروط به بروز رفتاری خاص می­دانسته. از آن جایی که محیط، این آدم را همانطور که هست نپذیرفته مجبور شده دست به دامن مکانیسم‌های دفاعی شده و نقاب به چهره بزنه. انرژی­ای که می­توانست صرف رشد و خودشکوفایی شود صرف نقاب به چهره زدن کرده. استعدادها، علایق و گرایش‌های خود را از آن جایی که محیط به رسمیت نشناخته زیر پا گذاشته و داره تلاش می­کنه محیط را از خودش راضی کند.

درمان
به طور کلی مکتب انسان نگری کاری به علت اختلال ندارد. هرکسی با هر اختلالی در نزد درمانگر با پذیرش بی‌قید و شرط و ایجاد شرایط مثبت نامشروط، باید به این باور برسد که به ذات موجود ارزشمندی است تا به استعدادها، علایق و گرایش‌هایش احترام گذارد. دیگر سعی نمی­کند محیط را راضی نگه دارد و برای این کار نقاب به چهره بزند و خودش را جور دیگری نشان دهد؛ چراکه عزت‌نفس مراجع بالا رفته و درنتیجه نیازی به استفاده از مکانیسم‌های دفاعی ندارد. نقاب را از چهره برداشته و انرژی خود را صرف رشد و خودشکوفایی می­کند و از مشکلاتش رها می­شود.
بنابراین علت مهم نیست؛ هرچه عزت نفس بالا برود استفاده از مکانیسم‌های دفاعی کمتر شده و به همان نسبت از مشکلات فرد کاسته می­شود.

۴_۲. مکتب وجودی
نگرش آدم باید نسبت به دنیای پیرامون تغییر کنه. انسان در نقطه نامطلوبی که قرار دارد، زندگی براش معنی نداشته و در یک دنیای بدون هدف و پوچ در حال زیستن هست. این آدم باید برای زندگی خود “معنا” پیدا کند. هدفی بیرون از خودش انتخاب کند که به تلاش و رنجش معنا بخشد.

و در اینجا به پایان آمد این دفتر مکاتب؛ اما، حکایت همچنان باقی ست…

کمان حالتون رنگین!

ما را در تلگرام و اینستاگرام دنبال کنید.

[۱] Relaxation

[۲] Shaping

[۳] که برای همه ما درنتیجه افزایش فعالیت بدنی یا قرار گرفتن در جای شلوغ اتفاق می­افتد.