خودافشایی در رویکردهای رفتاردرمانی دیالکتیک (DBT)، طرحواره درمانی (ST) و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)
در سال‌های اخیر، مداخلات درمانی مختلفی با هدف گسترش درمان شناختی-رفتاری (CBT) بنا نهاده شده‌اند که به اصطلاح “درمانهای موج سوم” نام‌گذاری شدند. برخی از درمانهای موج سوم، تأکید ویژه‌ای بر خودافشایی درمانگر، به‌منظور رسیدگی به چالش‌های درمانی خاص در گروه معینی از بیمارانی داشتند که به درمان شناختی-رفتاری کلاسیک پاسخ نمی‌دادند. این مقاله خودافشایی درمانی را به‌عنوان وسیله‌ای برای بررسی مسائل بین فردی با مقایسه سه راهبرد در سه رویکرد درمانی از درمانهای موج سوم برجسته می‌سازد؛ که این ۳ راهبرد عبارتند از: ۱- راهبرد “پذیرش و تغییر” که در رویکرد “رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT)” استفاده می‌شود ۲- راهبرد “باز والدینی حد و مرزدار” که در رویکرد “طرحواره درمانی (ST)” استفاده می‌شود ۳- راهبرد “مشارکت شخصی حد و مرزدار” که در “سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی رفتاری (CBASP)” استفاده می‌شود. بر اساس بحث مهمی که در مورد فرصت‌ها و چالش‌های هر یک از این سه مفهوم صورت می‌گیرد، خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی نویدبخش پیشنهاد می‌شود که ارزش این را دارد تا در مطالعات آینده عمیقاً موردبررسی قرار گیرد.
با روان‌حامی همراه باشید.
علی‌رغم موفقیت بی‌چون‌وچرای رویکرد درمانی شناختی-رفتاری (CBT) در درمان بسیاری از اختلالات روانی، اثربخشی این رویکرد، در درمان برخی از بیماران مانند افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (BPD) و افسردگی مزمن (CD)، محدود بوده است (کریستون و همکاران، ۲۰۱۴).
این محدودیت‌ها باعث به وجود آمدن موج سومی از درمانهای شناختی- رفتاری و گسترش راهبردهای جدیدی مانند رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT؛ لینهان، ۱۹۹۳) و یا طرحواره درمانی (ST؛ یانگ، ۱۹۹۴) برای درمان اختلال شخصیت مرزی (BPD) و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP؛ مک کالوف، ۲۰۰۰) برای درمان افسردگی مزمن (CD) شد. این رویکردهای درمانی موج سوم ممکن است به‌عنوان روش‌های پیشرفته‌ی درمان شناختی رفتاری (CBT) شناخته شوند که بیشتر بر روی هیجانات و تنظیم آن‌ها و همچنین رابطه درمانی متمرکزند (کاهل و همکاران، ۲۰۱۲). یکی از جنبه‌های کلیدی و اصلی رابطه درمانی که در این زمینه بسیار مهم به نظر می‌رسد، خودافشایی توسط درمانگر است.
به‌طورکلی خودافشایی درمانگر شامل هر سخنی است که چیزی شخصی و خصوصی را در برداشته باشد (هیل و ناکس، ۲۰۰۲)؛ که می‌تواند برای اهداف مختلفی مانند تقویت اعتماد متقابل و صحت و درستی واکنش‌های بیمار (از قبیل ابراز احساساتش) کاربرد داشته باشد. اگرچه خودافشایی در حدود ۹۰ درصد از درمانگران به‌کاربرده می‌شود، (ادوارد و مرداک، ۱۹۹۴)، اما جنبه‌های خاصی از خودافشایی (شکل، تناوب، هدف، نقطه زمان) برخلاف زمینه‌های نظری آن بسیار کم موردتوجه قرارگرفته‌اند (هنرتی و لویت، ۲۰۱۰).
محققان در دو آزمایش تصادفی کنترل‌شده (RCT)، اثربخشی خودافشایی درمانی را به‌صورت تجربی موردبررسی قرار دادند و دریافتند بیمارانی که روان‌درمانی را با درجه بالایی از خودافشایی درمانگر تجربه کردند، نسبت به آن دسته از بیمارانی که از خودافشایی درمانگر بهره‌مند نشدند، علائم اضطرابی کمتری را از خود نشان دادند و علاقه بیشتری نسبت به درمانگر خود داشتند (بارت و برمن، ۲۰۰۱؛ بیمن و شهر، ۲۰۱۶).
از دیدگاه بیماران، خودافشایی درمانگر باعث می‌شود که او صداقت و اصالت و انسانیت بیشتری داشته باشد؛ که این به‌نوبه‌ی خود موجب تقویت اتحاد درمانی می‌شود (ناکس و همکاران، ۱۹۹۷). بااین‌حال، مقاله حاضر باهدف تعریفی دقیق‌تر از خودافشایی، به ارائه‌ی بازخورد در مورد تأثیرات بین فردی رفتار بیمار بر درمانگر می‌پردازد. با توجه به زیرمجموعه‌های مختلفی از خودافشایی که توسط ناکس و هیل (۲۰۰۳) ارائه شد، این تعریف به “خودافشایی در لحظه” اشاره دارد که برای ساخت یک روش منظم در برخی از درمانهای شناختی-رفتاری موج سوم (مانند رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرحواره درمانی و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی رفتاری) نیز کاربرد دارد. به‌خصوص در درمان بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت،که مشکلات بین فردی در آن‌ها یک ویژگی تعریف‌شده است، این شکل از خودافشایی، در تعامل بین درمانگر و بیمار عنصری کلیدی به‌حساب می‌آید؛ زیرا در یک رابطه‌ی درمانی، بیمار به‌احتمال‌زیاد با همان مشکلاتی روبرو می‌شود که در زندگیش با دیگر افراد دارد (ناکس و هیل، ۲۰۰۳).
فراتر از هدف کلی تقویت اتحاد درمانی، این نوع از خودافشایی به طور خاص به تعامل بین بیمار و درمانگر اشاره دارد. این روش با آن دسته از روش‌های ذهن آگاهانه و تمرکز محوری که در درمانهای موج سوم به کار می‌رود، مانند “درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)” ( هایس و همکاران، ۱۹۹۹) و یا “درمان فراشناختی” (MCT) (ولز، ۱۹۹۴)، مغایرت دارد. همچنین باید گفت که در اینجا اتحاد درمانی از اهمیت بالایی برخوردار است (ویلارداگا و هایس، ۲۰۰۹). که این اتحاد درمانی مبنایی است برای کمک به بیماران در جهت غلبه بر افکار و احساسات منفیشان که با استفاده از راهکارهایی مانند استعاره‌ها، تضادها و تمرینات تجربی، صورت می‌گیرد. اگرچه این راهبردها به خودی خود درصدد تمرکز بر روی روابط بیمار و درمانگر نیستند، اما ما برای نمونه در ادامه این بحث از سه رویکرد “رفتاردرمانی دیالکتیکی” ، “طرحواره درمانی” و ” سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری “، برای درک بهتر مفهوم خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی استفاده می‌کنیم.
توجه داشته باشید که تمرکز بر روی این سه درمان موج سومی به منظور فراگیر و جامع بودن آن‌ها نیست. درمانهای دیگری نیز وجود دارند که تا حدی از خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی استفاده می‌کنند، اما ما در اینجا فقط بر روی آن دسته از روان‌درمانی‌هایی تمرکز می‌کنیم که در نظر ما توصیفات واضح‌تر و مستقیم تری از پدیده‌ها دارند و برای بررسی مشکلات بین فردی بیمار از خودافشایی استفاده می‌کنند. اگرچه شواهد تجربی مستقیمی در حال حاضر برای اثربخشی خودافشایی در میان این راهبردها وجود ندارد؛ اما به نظر می‌رسد که خودافشایی به‌عنوان عاملی مهم در کیفیت اتحاد درمانی در این فنون به شمار می‌آید (ناکس و همکاران، ۱۹۹۷؛ ناکس و هیل، ۲۰۰۳). ما آن دسته از مطالعات مروری را بررسی خواهیم کرد که در آن‌ها اتحاد درمانی را اندازه‌گیری کرده و به نقش خودافشایی در درمان اشاره‌کرده باشند و در آخر در مورد فرصت‌ها و چالش‌های استفاده از خودافشایی بحث خواهیم کرد و سوالاتی که باید در تحقیقات آینده مورد توجه قرار گیرند را برجسته خواهیم نمود.
خودافشایی در رفتاردرمانی دیالکتیک (Dialectical Behavioral Therapy):
رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT)، در اصل به‌عنوان راهبردی مشخص برای بررسی و حل مشکل مختل شدن مداوم رابطه درمانی در بیماران مبتلابه اختلال شخصیت مرزی در درمان شناختی-رفتاری کلاسیک (CBT) بنانهاده شد (لینهان، ۱۹۹۳). یکی از عناصر مهم و کاربردی در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی، اتحاد (پیمان) درمانی است (لینهان، ۱۹۹۳؛ بارنیکت و همکاران، ۲۰۱۲). پایه اصلی این نظریه به تعریف قدیمی “دیالکتیک” (که این اصطلاح از دیدگاه هگل گرفته‌شده است)، بازمی‌گردد که بر دو جنبه استوار است: پذیرش و تغییر.
در این نظریه، دیالکتیک در ایجاد رابطه بین بیمار و درمانگر و تشکیل اتحاد درمانی نقش دارد. بنابراین رابطه درمانی ازلحاظ دیالکتیکی، به‌عنوان اثری متقابل و پایدار بین پذیرش و تغییر با برقراری نوعی ارتباط با بیمار شناخته می‌شود؛ که در آن درمانگر در حین پذیرا بودن نسبت به بیمار، هم‌زمان نیز او را به سمت تغییر سوق می‌دهد. بنابراین رفتاردرمانی دیالکتیکی به راهبردهایی اشاره دارد که بر پذیرش و یا تغییر تمرکز می‌کنند. خودافشایی جنبه‌ای مهم از اتحاد درمانی در رفتاردرمانی دیالکتیکی محسوب می‌شود؛ که می‌تواند دو حالت داشته باشد مانند: خودافشایی توسط اطلاعات شخصی درمانگر (مانند تجارب گذشته، فعالیت‌های حرفه‌ای، وضعیت خانوادگی) و خودافشایی لحظه‌ای توسط واکنش‌های عاطفی درمانگر به بیمار در رابطه‌ی درمانی.
همان‌طور که ما بر خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی برای حل مشکلات بین فردی تمرکز داریم، عناصر مربوط به رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی را نیز برجسته می‌سازیم. راهبردهای پذیرش شامل: “فنون اعتباربخشی”، “پیشنهادات انعطاف‌پذیر درمانی” (به‌عنوان‌مثال، تماس تلفنی) و مهم‌تر از آن “خودافشایی توسط درمانگر” (مانند: “من واقعاً دوست دارم با شما کارکنم”)، می‌باشند. راهبردهای تغییر علاوه بر اینکه شامل “استفاده از مهارت‌ها و تجزیه‌وتحلیل رفتاری” می‌باشد، “نوعی سبک ارتباطی مقابله ایست (مواجهه‌ای)” که هدف آن تعدیل افکار و باورهای افراطی و ناکارآمد و اتخاذ دیدگاه‌های متفاوت است که شامل خودافشایی توسط درمانگر نیز می‌باشد (“اینکه هرروز به من زنگ بزنی، ممکنه باعث بشه به دردسر بیفتم که این خیلی ناراحتم می‌کنه چون دوست دارم به حمایتم با تماس تلفنی به تو ادامه بدم”).
بنابراین خودافشایی قسمت مهمی از رابطه دیالکتیکی بین بیمار و درمانگر است که می‌تواند هم از راهبرد پذیرش و هم از راهبرد تغییر پشتیبانی کند. خطری که ذاتاً این رویکرد را تهدید می‌کند، عدم تعادل بالقوه بین دو راهبرد پذیرش و تغییر است که ممکن است به‌نوبه خود سبب تشدید اختلالات عاطفی بیمار شود. در چارچوب رویکرد درمانی دیالکتیکی لازم است که از خودافشایی با تأکید بر حفظ مرزهای شخصی درمانگر (از قبیل افشای ضعف‌های شخصی)، استفاده شود.
اثربخشی درمان شناختی رفتاری دیالکتیکی توسط آزمایش‌ها تصادفی کنترل‌شده (RCT) و فرا تحلیل‌ها اثبات‌شده است (لینهان و همکاران، ۲۰۰۶؛ استافرز و همکاران، ۲۰۱۲). بااین‌حال، اثربخشی خودافشایی در این رویکردها کمتر شناخته‌شده است. در یک آزمایش تصادفی کنترل‌شده نتایج بدین گونه بود که میزان تعهد درمانگر و میزان تلاش او از دیدگاه بیمار، با کاهش دفعات تلاش برای خودکشی ارتباط داشت. همچنین تعهد درمانی با کاهش صدمات خود آسیب‌رسان ارتباط داشت که این نتایج به‌نوبه خود به اتحاد درمانی در رابطه اشاره دارد (بدیکس و همکاران، ۲۰۱۵).
علاوه بر این در یک مطالعه مشاهده‌ای، بیمارانی که به روش رفتاردرمانی دیالکتیکی تحت درمان بودند و نتیجه خوبی از این درمان گرفتند، پیوندی همدلانه و پذیرا بین خود و درمانگرشان برقرار کردند که این پیوند به‌عنوان عاملی حمایت‌کننده درروند درمان محسوب می‌شود (استیگلمایر و همکاران، ۲۰۱۴). در حالیکه این نتایج بر اهمیت اتحاد درمانی قوی در درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تأکیددارند، تأثیر خودافشایی در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی همچنان موردبررسی قرارگرفته است.
خودافشایی در طرحواره درمانی (Schema Therapy):
مفهوم اصلی طرحواره درمانی (ST)، عمدتاً توسط یانگ و همکارانش (۲۰۰۳)، باهدف شناسایی طرحواره های ناسازگار (maladaptive schemas) مطرح شد. یک مفهوم مهم در طرحواره درمانی، “مدل ذهنیت طرحواره ” است. یک مدل ذهنیت طرحواره ای شامل : “طرحواره ها، سبک‌های مقابله‌ای، یا رفتارهای سالمی است که در حال حاضر در یک فرد فعالند” . تمرکز اصلی رویکرد طرحواره درمانی بر روی هیجانات فرد است که هدفش تقویت ساختار شخصیتی بیمار و به‌ویژه یکپارچه‌سازی الگوهای مختلف تحت کنترل “بزرگسال سالم” است.
خودافشایی توسط درمانگر در این رویکرد، ابزاری مهم و ضروری برای رسیدن به این اهداف است که در این راستا “باز والدینی حدومرز دار” نقش ویژه‌ای را ایفا می‌کند (الکساندر و فرنچ، ۱۹۴۶)؛ که در اینجا (بازوالدینی حد و مرزدار) نیازهای ارضا نشده‌ی دوران کودکی بیمار باید در یک رابطه درمانی در نظر گرفته شود و درعین‌حال رفتارهای ناکارآمد و مخرب بیمار باید در فضایی همدلانه بررسی شوند.
خودافشایی در رویکرد طرحواره درمانی، بر روی طرحواره های ناسازگار اولیه تمرکز دارد. برای مثال در حوزه “بی‌اعتمادی/بدرفتاری”، درمانگر کاملاً به روشی قابل‌اعتماد و صادقانه رفتار می‌کند و به احساسات و انتظارات منفی بیمار نسبت به خودش توجه می‌کند. در طرحواره “نقص و شرم”، باز والدینی بدین معناست که درمانگر نسبت به بیمار حالتی پذیرا داشته و نگرش غیر قضاوتی را از خود نشان می‌دهد. خودافشایی در چارچوب باز والدینی حدومرزدار نقش کلیدی را بر عهده دارد. درمانگر بر اساس نوع طرحواره ناسازگار بیمار، احساسات، افکار و تجربیاتش را افشا می‌کند؛ مانند: من هم در دوران کودکی از مهر و محبتی زیادی برخوردار نبودم؛ به همین دلیل است که می‌دانم چقدر به دست آوردن این مهر و محبت مهم است” (یانگ و همکاران، ۲۰۰۳). در طول دوره‌ی درمان، بیمار رفتار درمانگر را به‌عنوان بخشی از بزرگسال سالم خود درونی می‌کند (یانگ و همکاران، ۲۰۰۳).
حمایت و اعمال محدویت ها باید به شکلی انعطاف‌پذیر، متوازن باشد؛ باز والدینی بیش از اندازه، ممکن است مانع تشکیل حالت بزرگسال سالم شود و روند درمان را مسدود کند (رودیگر و زاربوک، ۲۰۱۵). از طرفی دیگر مرزهای بیش‌ازحد محدودکننده نیز می‌تواند به درخواست‌های بیش‌ازحد از سوی بیمار منجر شده و باعث ایجاد احساس گناه در درمانگر شود. در دو مطالعه آزمایشی تصادفی کنترل‌شده بر روی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (BPD)، شواهد به اثربخشی طرحواره درمانی در این بیماران اشاره داشتند (گیسن بلو و همکاران، ۲۰۰۶؛ فارل و همکاران، ۲۰۰۹). اگرچه هنوز هم نقش خودافشایی در طرحواره درمانی مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما شواهد بر این دلالت دارند که اتحاد درمانی توان ویژه‌ای در کیفیت طرحواره درمانی و پیش‌بینی بهبود علائم بالینی دارد (اسپینهاون و همکاران، ۲۰۰۷).
خودافشایی در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP):
سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)، به‌طور خاص برای درمان بیماران مبتلا به افسردگی مزمن (CD)، توسط جیمز پی. مک کالوف (۲۰۰۰) طراحی شد. این رویکرد تلفیقی از نظریه‌های عقلانی-هیجانی، رفتاری، بین فردی و روان تحلیلی است که راهبردهای درمانی آن به‌منظور بررسی بیماری افسردگی مزمن به وجود آمده‌اند. رفتار بین فردی در افراد مبتلا به افسردگی مزمن معمولاً موارد زیر را در برمی‌گیرد: تفکرات پیشگویانه و پیش داورانه ، مقاومت در برابر استدلال منطقی و بازخورد مبتنی بر واقعیت، خودمحور بودن، صحبت یک‌جانبه، فقدان همدلی، و عدم توانایی تنظیم هیجان تحت شرایط استرس‌زا (مک کالوف، ۲۰۰۰؛ کوهن و همکاران، ۲۰۱۱).
این رفتارها منبع تخریب روابط بین فردی بیمار با همکاران ازجمله درمانگر است. مک کالوگ معتقد است که رابطه درمانی وسیله‌ای است برای برقراری ارتباط مجدد بیمار با محیط اطرافش و بهبود تجارب بین فردی بیمار برخلاف سابقه آسیب‌های روانی او. برخلاف نگرش بی‌طرفانه درمانگر در درمان شناختی-رفتاری (CBT)، درمانگر سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)، به شیوه‌ای شخصی‌تر که “مشارکت شخصی حد و مرزدار (DPI)“ نامیده می‌شود، خودافشایی می‌کند (مک کالوگ، ۲۰۰۶). اگرچه سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری، مشارکت شخصی درمانگر را به‌عنوان عنصری کلیدی در درمان بیماران مبتلابه افسردگی مزمن ارزیابی می‌کند؛ اما درمان شناختی-رفتاری به روش کلاسیک نیز مانع استفاده درمانگر از خودافشایی در درمان نمی‌شود. در پاسخ به مشکلات بین فردی در محیط درمان، درمانگر تمام تمرکزش را به رابطه دو جانبه بین خودش و بیمار جلب می‌کند؛ برای مثال: “هنگامی‌که تماس چشمی‌ات را با من قطع می‌کنی، احساس می‌کنم که وجود خارجی ندارم”(مک کالوف و همکاران، ۲۰۱۵). خود افشاگری درمانگر را ملزم می‌کند که سبک روابط بین فردی خود را با توجه به تاریخچه‌ی یادگیری بیمار با افرادی که در زندگی‌اش “بیشترین تأثیر” را داشته‌اند (مانند والدین) ، هماهنگ کند.
برای تطابق و هماهنگی پاسخ واقعی درمانگر با پاسخی که انتظار می‌رود بیمار بر اساس تجارب قبلی‌اش با افراد نزدیک بدهد، روش دومی که اصطلاحاً “تمرین افتراق بین فردی (IDE) “ نامیده می‌شود به کاربرده می‌شود. درمانگران به بیمارانشان می‌آموزند تا پاسخ‌های اصلاحی عقلانی-عاطفی و رفتاری که باعث مشارکت آن‌ها در روابط بین فردی سالم می‌شود را تشخیص دهند (برای مثال: “هنگامی‌که در مورد رخدادی که اتفاق افتاده با من صحبت می‌کنی، پاسخ و واکنش من به تو چه خواهد بود؟ این پاسخ من چه تفاوتی با پاسخ‌هایی که معمولاً مادرت به تو می‌دهد دارد؟”) (مک کالوگ و همکاران، ۲۰۱۵). روش‌های مشارکت شخصی حد و مرزدار (DPI) و تمرین افتراق بین فردی (IDE) چندین بار در طول مدت درمان به‌کاربرده می‌شوند.
لازم است که درمانگران شفافیت داشته باشند و به شیوه‌ای صادقانه به بیمار واکنش نشان دهند و همچنین صریح و بی‌طرفانه ولی درعین‌حال با رعایت حدومرزی مشخص و تعیین‌شده با بیمار رفتار کنند (مک کالوگ، ۲۰۰۶). به‌منظور شناخت تعارضات شخصی و جلوگیری از انتقال متقابل غیر نظام‌مند، درمانگران در سیستم تحلیل شناختی- رفتاری باید درجه بالایی از خودآگاهی را نسبت به تاریخچه یادگیری بین فردی خود داشته باشند.
اگرچه مطالعات مختلفی اثربخشی سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری را دریافته‌اند (کوکسیس و همکاران، ۲۰۰۹؛ اسکرام و همکاران، ۲۰۱۱، ۲۰۱۷؛ ویرسما و همکاران، ۲۰۱۴؛ براکمیر و همکاران، ۲۰۱۵)، اما عوامل مفیدی که در این رویکرد فعالند، هنوز مورد بحث و بررسی قرار دارند. بااینکه خودافشایی نقشی محوری در این رویکرد درمانی دارد اما در حال حاضر هنوز هم مطالعات تجربی در رابطه با اثربخشی خودافشایی درمانی در این رویکرد در دسترس نیست. اما بااین‌حال شواهد تجربی وجود دارد که اهمیت اتحاد (پیمان) درمانی در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری را برجسته می‌سازد. به نظر می‌رسد که کیفیت اتحاد درمانی در طول دوره درمان، نتایج درمان را مستقل از سایر عواملی که با این نتایج مرتبطند، پیش‌بینی می‌کند (کلین و سانتیاگو، ۲۰۰۳؛ آرنو وهمکاران، ۲۰۱۳).
یک اتحاد درمانی قوی، پیش‌بینی کننده کاهش سبک‌های بین فردی خصمانه و متضاد بیماران می‌باشد؛ که این به نوبه خود در بهبود علائم افسردگی در پایان درمان موثر است (کنستانتینو و همکاران، ۲۰۱۶). بااینکه خودافشایی عامل مهمی در بهبود رابطه ی درمانی است، اما امکان دارد که افراد وسوسه شوند تا به اشتباه تمام اثرات مثبت را به خودافشایی ربط دهند. با اینکه این مسئله هنوز نیازمند تحقیقات تجربی مستقیم است، اما باید توجه داشت که سطوح واکنشی بالاتر براساس عدم تمایل به دریافت ورودی از سوی دیگران و همچنین تمایلات مخالف، به شکلی مثبت پیش‌بینی کننده نتایج درمان در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری می‌باشد (آرنو و همکاران، ۲۰۰۳). این مسئله حاکی از آن است که روش‌های خودافشایی مانند DPIو IDE که بخش‌های جدایی‌ناپذیر این رویکرد درمانی هستند ممکن است در کمک به درمانگر برای کنترل اختلالات در روابط درمانی به نحوی سازنده مؤثر باشند.
مقایسه خودافشایی درمانی در رویکردهای درمانی “شناختی-رفتاری”، “طرحواره درمانی” و ” سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری “: فرصت‌ها و چالش‌ها
سبک‌های ناسازگار بین فردی به طور خاص در اختلالات شخصیت به‌خصوص اختلال شخصیت مرزی و یا افسردگی مزمن دیده می‌شود که خودشان را در محیط درمانی نشان می‌دهند. در رویکردهای درمانی موج سوم (دیالکتیکی، طرحواره درمانی، سیستم تحلیل شناختی-رفتاری)، در مقایسه با درمانهای موج اول و دوم، درمانگر از خودافشایی به‌عنوان وسیله‌ای کلیدی برای بررسی مشکلات بین فردی استفاده می‌کند. این راهبردها، اهمیت خودافشایی درمانی را برجسته ساخته و درمانگر را به روش‌های خاصی برای بررسی سبک‌های بین فردی ناسازگار که می‌توانند روند درمان را مختل کنند، مجهز می‌کند.
علی‌رغم اینکه نیازها و ویژگی‌های خاص بیماران، هدف مشترک این رویکردها می‌باشد، اما خودافشایی درمانگر در بین سه رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی، طرحواره درمانی و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری از تفاوت معناداری برخوردار است؛ در رویکرد طرحواره درمانی، در درجه اول مفهوم “باز والدینی حد و مرزدار” کمک می‌کند تا درمانگر با بروز هیجانات مثبت و پذیرا و با ملایمت خودافشایی کند تا بر نیازهای ارضا نشده دوران کودکی بیمار، غلبه کند. بیشترین نقشی که خودافشایی در رویکرد طرحواره درمانی (ST) دارد، ارائه الگویی برای بیماران است تا بتوانند خودشان الگو (ذهنیت) بزرگسال سالم را در خود ایجاد کنند. در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT)، راهبردهای پذیرش و تغییر از خودافشایی برای مقابله با خشم نسبت به خود و رفتارهای مخربی که روند درمان را مختل می‌کنند، استفاده می‌کنند.
خودافشایی در این رویکرد هر دو نوع احساس منفی و مثبت را شامل می‌شود. همچنین باید گفت خودافشایی در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)، تا حدودی فراتر از خودافشایی در دو رویکرد طرحواره درمانی و رفتاردرمانی دیالکتیکی است؛ که هدفش تمرکز بر موقعیت‌های پرتعارض بیمار است که در آن موقعیت‌ها بیمار از درمانگر انتظار دارد درمانگر با او به همان شیوه‌ای رفتار کند که افراد نزدیک زندگیش با او رفتار می‌کرده‌اند). خودافشایی به‌صورت مثبت و منفی باهدف و نیت شفاف‌سازی پیامدهای بین فردی به کار می‌رود. در سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری ، خودافشایی به‌عنوان پیش‌شرطی اساسی برای ارتباط دوباره بیماران مبتلا به افسردگی مزمن با محیط بین فردیشان و درنتیجه ایجاد تجربیات ارتباطی سالم در برابر سابقه آسیب‌های اولیه شناخته می‌شود.
تمام سه رویکرد درمانی موج سومی که در اینجا موردبحث قرار گرفتند، تمایل به تنظیم سازگارانه احساساتی (هیجاناتی) دارند که منجر به رفتارهای بین فردی ناسازگار می‌شوند. دیالکتیک (مباحثه) در رویکرد رفتاردرمانی دیالکتیکی، به تنظیم نوسانات شدید بین پیوستگی و انفصال در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی پرداخته و روند پذیرش و تغییر را حفظ می‌کند. راهبرد “باز والدینی حد و مرزدار” در طرحواره درمانی، در پردازش آن دسته از حالات هیجانی دشواری که شامل الگوهای عملکردی و بدعملکردی هستند کمک می‌کند که ممکن است به ترتیب تقویت شده یا مهارشده باشند. برانگیختگی هیجانی در موقعیت های پرتعارض در سیستم تحلیل شناختی رفتاری (CBASP)، به گونه ای است که توسط خودافشایی (DPI) و همچنین توسط تفاوت های رفتاری (IDE) بین اطرافیان نزدیک بیمار با پاسخ‌هایی که درمانگر در حین تمرین تنظیم هیجانی به بیمار می‌دهد بررسی می‌شود.
برای اجرای این شکل از خودافشایی، لازم است که به چند عامل مهم توجه داشته باشیم:
توجه به تاریخچه زندگی بیمار: که در اینجا تمرکز بر تجربیات دوران کودکی و تاریخچه یادگیری‌های بین فردی بیمار نقش بسیار قابل‌توجهی نسبت به درمان شناختی رفتاری کلاسیک (cbt) دارد. پس باید در نظر داشت که بدون مراجعه به تاریخچه تجربیات دوران کودکی بیمار، استفاده از خودافشایی آن هم به‌عنوان ابزاری مفید برای ایجاد تجربیات بین فردی سالم، امکان‌پذیر نخواهد شد. علاوه بر این در درجه اول لازم است که درمانگر خودش تمایل به خودافشایی داشته باشد و بروز این خودافشایی نیز مستلزم آن است که درمانگر درجه بالایی از خودآگاهی و نظارت منظم را دارا باشد. یکی از خطرات تمرکز بر خودافشایی ممکن است این باشد که دیگر راهبردها و تکنیک های مهم و تأثیرگذار مربوط به درمان شناختی-رفتاری (cbt) (مانند فعال‌سازی رفتاری، بازسازی شناختی و مواجهه درمانی)، نادیده گرفته شود؛ علاوه بر این، خودافشایی چالشی عاطفی برای درمانگران محسوب شده و خطر تمرکز اغراق گونه و بیش از حد معمول بر احساسات را در بر دارد. خطر دیگری که ناشی از خودافشایی می‌باشد، ایجاد بحران و تهدید در رابطه درمانی است. بااین‌حال شواهدی وجود دارد که اتفاقات “مثبت” و “منفی” در مراحل درمان را با نتایج مطلوب درمانی مرتبط می‌داند (سافران و همکاران، ۲۰۱۱).
تفسیر نتایج:
به عقیده ی ما، خودافشایی درمانی به‌عنوان مؤلفه‌ای مهم در رویکردهای شناختی رفتاری موج سوم محسوب شده و یک ابزار درمانی نویددهنده برای درمان بیماران مبتلا به اختلالات مزمن و ناتوان‌کننده‌ای که مقاومت درمانی بالایی دارند، به شمار می‌رود. رویکردهای درمانی شناختی-رفتاری موج سوم، شیوه‌های مختلفی را برای استفاده از خودافشایی به‌عنوان یک ابزار درمانی ایجاد کردند. بااین‌حال این سؤال مطرح می‌شود که آیا خودافشایی در روانشناسی مدرن یک شرط لازم محسوب می‌شود یا خیر؟ یکی از مطالعات مروری که اخیراً توسط التویس و همکارانش (۲۰۱۵) انجام شد، با این هدف بود که نتایج مطالعاتی که درمان شناختی-رفتاری اینترنتی (ICBT) را با درمان چهره به چهره در رویکرد شناختی-رفتاری (CBT) در بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی مقایسه کرده بودند را موردبررسی قرار دهند. آن‌ها در این مطالعه دریافتند که درمان شناختی-رفتاری به‌صورت اینترنتی (در مقایسه با لیست انتظار) اثربخش بوده، اما بین دو رویکرد درمانی (CBT) و (ICBT) تفاوت معناداری مشاهده نشد.
یک عامل مهم و کلیدی در تعیین اثربخشی خودافشایی می‌تواند این باشد که آیا اختلال موردنظر با رفتار بین فردی ناسازگار مشخص می‌شود؟ لازم به ذکر است که در حال حاضر این ادعا باید به‌صورت نظری باقی بماند زیرا شواهد مربوط به آزمایش‌های تصادفی کنترل‌شده هنوز هم تا به امروز ناکافی است. برای ارزیابی اثربخشی خودافشایی لازم است تحقیقات بیشتری انجام گیرد (هگلند، ۲۰۱۴). طرح عملی ای که در اینجا و در مورد مفاهیم روان‌درمانی پرداختیم، مقایسه (به‌عنوان‌مثال مقایسه سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP) با و بدون مشارکت شخصی حدومرزدار (DPI) درمانگر) را شامل شد که به‌منظور ارزیابی اثرات جانبی احتمالی خودافشایی درمانی است. جنبه‌های دیگری که باید موردبررسی قرار گیرند عبارتند از شکل دقیق، فراوانی و تناوب خودافشایی و تأثیری که این عوامل بر نتیجه درمان می‌گذارد.
Therapeutic Self-Disclosure within DBT, Schema Therapy, and CBASP: Opportunities and Challenges
Alexander, E., and French, T. (1946). Psychoanalytic Therapy: Principles and Application. New York, NY: Ronald Press.
Arnow, B. A., Manber, R., Blasey, C., Klein, D. N., Blalock, J. A., Markowitz, J. C., et al. (2003). Therapeutic reactance as a predictor of outcome in the treatment of chronic depression. J. Consult. Clin. Psychol. ۷۱, ۱۰۲۵–۱۰۳۵. doi: 10.1037/0022-006X.71.6.1025
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Arnow, B. A., Steidtmann, D., Blasey, C., Manber, R., Constantino, M. J., Klein, D. N., et al. (2013). The relationship between the therapeutic alliance and treatment outcome in two distinct psychotherapies for chronic depression. J. Consult. Clin. Psychol. ۸۱, ۶۲۷–۶۳۸. doi: 10.1037/a0031530
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Bamelis, L. L., Evers, S. M., Spinhoven, P., and Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am. J. Psychiatry ۱۷۱, ۳۰۵–۳۲۲. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12040518
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Barnicot, K., Katsakou, C., Bhatti, N., Savill, M., Fearns, N., and Priebe, S. (2012). Factors predicting the outcome of psychotherapy for borderline personality disorder: a systematic review. Clin. Psychol. Rev. ۳۲, ۴۰۰–۴۱۲. doi: 10.1016/j.cpr.2012.04.004
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Barrett, M. S., and Berman, J. S. (2001). Is psychotherapy more effective when therapists disclose information about themselves? J. Consult. Clin. Psychol. ۶۹, ۵۹۷–۶۰۳. doi: 10.1037/0022-006X.69.4.597
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Bedics, J. D., Atkins, D. C., Harned, M. S., and Linehan, M. M. (2015). The therapeutic alliance as a predictor of outcome in dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy by experts for borderline personality disorder. Psychotherapy ۵۲, ۶۷–۷۷. doi: 10.1037/a0038457
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Brakemeier, E. L., Radtke, M., Engel, V., Zimmermann, J., Tuschen-Caffier, B., Hautzinger, M., et al. (2015). Overcoming treatment resistance in chronic depression: a pilot study on outcome and feasibility of the cognitive behavioral analysis system of psychotherapy as an inpatient treatment program. Psychother. Psychosom. ۸۴, ۵۱–۵۶. doi: 10.1159/000369586
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Constantino, M. J., Laws, H. B., Coyne, A. E., Greenberg, R. P., Klein, D. N., Manber, R., et al. (2016). Change in patients’ interpersonal impacts as a mediator of the alliance-outcome association in treatment for chronic depression. J. Consult. Clin. Psychol. ۸۴, ۱۱۳۵–۱۱۴۴. doi: 10.1037/ccp0000149
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Edwards, C., and Murdock, N. (1994). Characteristics of therapist self-disclosure in the counseling process. J. Couns. Dev. ۷۲, ۳۸۴–۳۸۹. doi: 10.1002/j.1556-6676.1994.tb00954.x
CrossRef Full Text | Google Scholar
Farrell, J. M., Shaw, I. A., and Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry ۴۰, ۳۱۷–۳۲۸. doi: 10.1016/j.jbtep.2009.01.002
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch. Gen. Psychiatry ۶۳, ۶۴۹–۶۵۸. doi: 10.1001/archpsyc.63.6.649
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., and Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. New York: Guilford Press.
Henretty, J. R., and Levitt, H. M. (2010). The role of therapist self-disclosure in psychotherapy: a qualitative review. Clin. Psychol. Rev.۳۰, ۶۳–۷۷. doi: 10.1016/j.cpr.2009.09.004
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Hill, C. E., and Knox, S. (2002). “Therapist self-disclosure,” in Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients, ed. J. C. Norcross (Oxford: Oxford University Press), 255–۲۶۵.
Høglend, P. (2014). Exploration of the patient-therapist relationship in psychotherapy. Am. J. Psychiatry ۱۷۱, ۱۰۵۶–۱۰۶۶. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14010121
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Kahl, K. G., Winter, L., and Schweiger, U. (2012). The third wave of cognitive behavioural therapies: What is new and what is effective? Curr. Opin. Psychiatry ۲۵, ۵۲۲–۵۲۸. doi: 10.1097/YCO.0b013e328358e531
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Klein, D. N., and Santiago, N. J. (2003). Dysthymia and chronic depression: introduction, classification, risk factors, and course. J. Clin. Psychol. ۵۹, ۸۰۷–۸۱۶. doi: 10.1002/jclp.10174
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Knox, S., Hess, S. A., Petersen, D. A., and Hill, C. E. (1997). A qualitative analysis of client perceptions of the effects of help-ful therapist self-disclosure in long-term therapy. J. Couns. Psychol. ۴۴, ۲۷۴–۲۸۳. doi: 10.1037/0022-0167.44.3.274
CrossRef Full Text | Google Scholar
Knox, S., and Hill, C. E. (2003). Therapist self-disclosure: research-based suggestions for practitioners. J. Clin. Psychol. ۵۹, ۵۲۹–۵۳۹. doi: 10.1002/jclp.10157
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Kocsis, J. H., Gelenberg, A. J., Rothbaum, B. O., Klein, D. N., Trivedi, M. H., Manber, R., et al. (2009). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression: the REVAMP Trial. Arch. Gen. Psychiatry ۶۶, ۱۱۷۸–۱۱۸۸. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.144
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Kriston, L., Von Wolff, A., Westphal, A., Holzel, L. P., and Harter, M. (2014). Efficacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: a network meta-analysis. Depress. Anxiety ۳۱, ۶۲۱–۶۳۰. doi: 10.1002/da.22236
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Kuhnen, T., Knappke, F., Otto, T., Friedrich, S., Klein, J. P., Kahl, K. G., et al. (2011). Chronic depression: development and evaluation of the luebeck questionnaire for recording preoperational thinking (LQPT). BMC Psychiatry ۱۱:۱۹۹. doi: 10.1186/1471-244X-11-199
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavior Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY: Guilford Press.
Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch. Gen. Psychiatry ۶۳, ۷۵۷–۷۶۶. doi: 10.1001/archpsyc.63.7.757
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
McCullough, J. P. (2000). Treatment of Chronic Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. New York, NY: The Guilford Press.
McCullough, J. P. (2006). Treating Chronic Depression with Disciplined Personal Involvement, Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. New York, NY: Springer.
McCullough, J. P. Jr., Schramm, E., and Penberthy, J. K. (2015). CBASP as a Distinctive Treatment for Persistent Depressive Disorder.New York, NY: Routledge.
Olthuis, J. V., Watt, M. C., Bailey, K., Hayden, J. A., and Stewart, S. H. (2015). Therapist-supported internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst. Rev. ۳:CD011565. doi: 10.1002/14651858.CD011565
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Roediger, E., and Zarbock, G. (2015). Schema therapy for personality disorders. A critical review. Nervenarzt ۸۶, ۶۰–۷۱. doi: 10.1007/s00115-014-4008-8
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Safran, J. D., Muran, J. C., and Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy ۴۸, ۸۰–۸۷. doi: 10.1037/a0022140
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Schramm, E., Kriston, L., Zobel, I., Bailer, J., Wambach, K., Backenstrass, M., et al. (2017). Effect of disorder-specific vs nonspecific psychotherapy for chronic depression: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry ۷۴, ۲۳۳–۲۴۲. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.3880
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Schramm, E., Zobel, I., Dykierek, P., Kech, S., Brakemeier, E. L., Kulz, A., et al. (2011). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depression: a randomized pilot study. J. Affect. Disord. ۱۲۹, ۱۰۹–۱۱۶. doi: 10.1016/j.jad.2010.08.003
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Kooiman, K., and Arntz, A. (2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J. Consult. Clin. Psychol. ۷۵, ۱۰۴–۱۱۵. doi: 10.1037/0022-006X.75.1.104
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Stiglmayr, C., Stecher-Mohr, J., Wagner, T., Meibetaner, J., Spretz, D., Steffens, C., et al. (2014). Effectiveness of dialectic behavioral therapy in routine outpatient care: the berlin borderline study. Borderline Personal. Disord. Emot. Dysregul. ۱:۲۰. doi: 10.1186/2051-6673-1-20
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Stoffers, J. M., Vollm, B. A., Rucker, G., Timmer, A., Huband, N., and Lieb, K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst. Rev. ۸:CD005652.
Vilardaga, R., and Hayes, S. C. (2009). Acceptance and commitment therapy and the therapeutic relationships stance. Eur. Psychother.۹, ۱–۲۳.
Wells, A., and Matthews, G. (1994). Attention and Emotion: A Clinical Perspective. Hove: Lawrence Erlbaum Associates.
Wiersma, J. E., Van Schaik, D. J., Hoogendorn, A. W., Dekker, J. J., Van, H. L., Schoevers, R. A., et al. (2014). The effectiveness of the cognitive behavioral analysis system of psychotherapy for chronic depression: a randomized controlled trial. Psychother. Psychosom.۸۳, ۲۶۳–۲۶۹. doi: 10.1159/000360795
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
Young, J. E. S. (1994). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focussed Approach. Sarasota, FL: Professional Resource.
Young, J. E., Klosko, J. S., and Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York, NY: Guilford Press.
Ziv-Beiman, S., and Shahar, G. (2016). Therapeutic self-disclosure in integrative psychotherapy: When is this a clinical error? Psychotherapy ۵۳, ۲۷۳–۲۷۷. doi: 10.1037/pst0000077
مطالب مرتبط:
- درمان شناختی رفتاری (CBT) به زبان ساده
- رفتاردرمانی دیالکتیک (DBT) به زبان ساده: معرفی مفاهیم و تکنیک‌ها
- طرحواره درمانی چیست؟ مبانی و تکنیک‌ها
- طرحواره های ناسازگار اولیه: اولین خشت‌های کج زندگی
- طرحواره‌درمانی برای اختلال‌های شخصیت تاثیرگذارتر از دیگر درمان های اصلی است.
- طرحواره‌های ناسازگار اولیه و شخصیت مرزی
یک راه ساده و آسان برای اطلاع از مطالب جدید سایت و ارتباط با ما کانال تلگرام ماست. در تلگرام ravanhami@ با ما همراه باشید.
، طرحواره درمانی (ST) و سیستم روان‌درمانی تجزیه و تحلیل شناختی-رفتاری (CBASP)){kind=link}